Artykuł opracowany dla portalu internetowego http://eurologia.pl/

Autor: Tadeusz Hessel

 

Stany nagłe w urologii

 

Są to jedne z najczęstszych schorzeń wymagających zaopatrzenia ostrodyżurowego. Może je podzielić na dwa rodzaje: urazowe oraz nieurazowe.

 

1) Stany nagłe nieurazowe

 

a) Kolka nerkowa

 

Jest to nagły ból w obrębie jamie brzusznej spowodowany zwiększonym ciśnieniem w obrębie miedniczki lub moczowodu. Jest to zarazem najczęstszy stan nagły w urologii. Może on mieć wiele przyczyn m.in. ucisk moczowodu przez rozwijający się płód w czasie ciąży, ale najczęściej jest spowodowany przez kamień blokujący odpływ moczu.

 

Postępowanie przy kolce nerkowej zawiera dwa kluczowe elementy: różnicowanie z innymi jednostkami chorobowymi oraz podjęcie decyzji czy pacjent wymaga pilnej interwencji urologicznej.

 

Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej:

- odmiedniczkowe zapalenie nerek

- zapalenie wyrostka robaczkowego

- zapalenie otrzewnej

- kolka żółciowa

- zapalenie uchyłków jelita

- skręt przydatków (jajnika)

- ciąża pozamaciczna

 

Leczenie zachowawcze kolki nerkowej:

- antybiotykoterapia

- duża podaż płynów

- środki przeciwbólowe (NLPZy)

- alfa-blokery – poprzez rozszerzenie światła cewki moczowej w obrębie szyi u kobiet oraz szyi i stercza u mężczyzn ułatwiają wydalenie złogu

- po dwóch tygodniach leczenia pacjent powinien zgłosić się do Poradni Urologicznej celem kontroli – w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego może być wymagany zabieg operacyjny lub inna forma leczenia. Forma terapii będzie zależeć od lokalizacji złogu w obrębie układu moczowego oraz od jego wielkości.

 

Interwencja urologiczna (instalacja cewnika moczowodowego DJ lub nefrostomii/przezskórnej przetoki nerkowej) jest wymagana:

- gdy u pacjenta utrzymuje się wysoka gorączka

- utrzymują się znaczne dolegliwości bólowe

- wielkość złogu sugeruje, iż nie będzie on mógł być wydalony samoistnie i wymagane jest leczenie w drugim etapie.

 

W okresie ciąży leczenie kolki nerkowej jest przede wszystkim zachowawcze.

 

b) Zatrzymanie moczu

 

Jest to stan nagły gdy pacjent nie może sam oddać moczu i wymaga założenia cewnika do pęcherza moczowego (przez cewkę lub nadłonowo) celem jego zdrenowania.

 

Zatrzymanie moczu (Ang. - Acute Urinary Retention – AUR) może wystąpić zarówno u mężczyzn jak i u kobiet przy czym częściej występuję u tych pierwszych.

 

Niektóre przyczyny AUR:

- Przeszkoda podpęcherzowa ( np. spowodowana rozrostem gruczołu krokowego u mężczyzn, zwężeniem cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego)

- Ucisk z zewnątrz (np. w przebiegu choroby nowotworowej w obrębie miednicy która uciska na drogi moczowej)

- Wypadanie narządu rodnego u kobiet

- Stulejka u mężczyzn

- Pęcherz neurogenny (np. pacjent po urazie rdzenia, po udarze mózgu)

- Skrzep krwi, kamień w cewce moczowej

- Stan po operacji nietrzymania moczu

- Uraz cewki moczowej

 

Każda przyczyna AUR wymaga diagnostyki urologicznej celem próby uwolnienia pacjentki lub pacjenta od drenażu dróg moczowych.

 

c) Krwiomocz

 

Krwawienie z dróg moczowych może powstać w obrębie całej długości tego układu: od początku cewki moczowej aż po samą nerkę włącznie. Krwawienie na samym początku mikcji może sugerować pochodzenie właśnie z cewki moczowej, zaś na końcu oddawania moczu najprawdopodobniej ma źródło w sterczu (prostacie) lub szyi pęcherza moczowego.

 

Często w trakcie ostrego dyżuru próbuje się tylko i wyłącznie zachowawczo zaopatrzyć krwawienie z dróg moczowych np. płucząc pęcherz moczowy do czasu osiągnięcia wypływu czystego moczu lub podając kroplówkę hemostatyczną. Wykonuje się podstawową diagnostykę w tym kontrolę morfologii oraz USG lub TK jamy brzusznej i miednicy. Niekiedy konieczna jest interwencja chirurgiczna celem opanowania krwawienia.

 

Każda osoba u której wystąpił krwiomocz powinna przejść dokładną diagnostykę uroonkologiczną celem wykluczenia nowotworowej przyczyny tego incydentu. Ogromnym problemem jest częste pomijanie tego etapu przez kobiety ponieważ lekarze jak i same pacjentki mylnie oceniają taki objaw jako rezultat infekcji dróg moczowych.

 

Obowiązkowe badania dla osób z pierwszorazowym epizodem krwiomoczu:

- tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem z opóźnioną fazą wydzielniczą

- uretrocystoskopia (kontrola pęcherza moczowego)

- cytologia osadu moczu

 

d) Zespół ostrej moszny ( w tym skręt jądra)

 

Dolegliwości bólowe jąder mogą wynikać z różnych przyczyn. Skręt jądra jest sytuacją wymagającą natychmiastowej interwencji chirurgicznej celem ratowania gonady (groźba niedokrwienia narządu). W razie stwierdzenia martwicy jądra jego usunięcie chroni także przed autoimmunizacją organizmu na własne plemniki. Najczęściej jednak nagły ból jąder wynika z innych przyczyn np. z powodu zapalenia najądrza, wodniaka, przepukliny pachwinowej, żylaków powrózka nasiennego.

Decyzję co do eksploracji moszny podejmuje się na podstawie badania fizykalnego oraz kontroli przepływu krwi w USG w jądrach. W razie wątpliwości należy wykonać zabieg operacyjny.

e) Priapizm (ciągotka)

 

Jest to przedłużona erekcja (wzwód) powyżej 4 godzin niezwiązana ze stymulacją seksualną. Może on być niskoprzepływowy (niedokrwienny) oraz wysokoprzepływowy. Diagnostyka różnicowa polega na pobraniu krwi z prącia oraz na badaniu USG prącia z Dopplerem.

 

Przyczyny priapizmu:

- leki (leki przeciwnadciśnieniowe, przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne)

- choroby hematologiczne

- urazy (mechanizm wysokoprzepływowy)

- alkohol

- iniekcje leków do ciał jamistych

- idiopatyczna (nie udaje się znaleźć przyczyny).

 

Leczenie priapizmu polega najczęściej na płukaniu ciał jamistych solą fizjologiczną bez lub z dodatkiem adrenaliny. Rzadko potrzebny jest zabieg operacyjny celem

 

f) Załupek (paraphimosis)

 

Jest to stan w którym są trudności/nie można odciągnąć zbliznowaciałego/zwężonego napletka z trzonu prącia z powrotem na żołądź. Powoduje to obrzęk oraz ból żołędzi.

 

Jest to stan nagły gdyż grozi martwicą prącia – załupek należy odprowadzić lub w sytuacji w której jest to niemożliwe wykonać plastykę napletka (np. grzbietowe nacięcie lub obrzezanie).

 

2) Urazy układu moczowego

 

Najczęściej towarzyszą urazom jamy brzusznej oraz miednicy i są diagnozowane poprzez tomografię komputerową. Leczenie urazów układu moczowego jest w większości przypadków zachowawcze.

 

Uraz nerki

W przypadku gdy nie doszło do rozerwania szypuły naczyniowej lub rozkawałkowania nerki i stan pacjenta jest stabilny (tzn. nie ma aktywnego krwawienia, jest stabilny krażeniowo-oddechowo) wdrażana jest obserwacja i płynoterapia. W przeciwnym przypadku lub gdy pogarsza się stan ogólny pacjenta, może on wymagać usunięcia nerki.

 

Uraz moczowodu

Najczęściej (80%) występuję to w trakcie zabiegów operacyjnych. Każdy uraz moczowodu wymaga zaopatrzenia.  Może to polegać na odpowiednim wszczepieniu moczowodu do pęcherza, przeszczepieniu go do drugiego moczowodu lub podszycie moczowodu do skóry (wytworzenie ureterocutaneostomii). Sposób leczenia zależy od wysokości (poziomu) uszkodzenia czyli posiadanych możliwości przeszczepienia tego narządu.

 

Urazy pęcherza moczowego

Dzieli się na dwa podtypy – urazy zewnątrzotrzewnowe (częstsze) oraz wewnątrzotrzewnowe. Te pierwsze w większości leczone zachowawczo poprzez instalację cewnika do pęcherza moczowego, zaś drugi podtyp wymaga najczęściej interwencji chirurgicznej.

 

Uraz cewki moczowej

Towarzyszy najczęściej urazom okolicy krocza. Leczenie w pierwszym rzucie najczęściej zawiera wykonanie uretrografii celem diagnostyki oraz wytworzeniu przetoki nadłonowej celem odprowadzenia moczu. Operacje rekonstrukcyjne wykonuje się w drugim (późniejszym etapie).

3) Urazy układu płciowego męskiego

 

Uraz prącia

Dochodzi do niego najczęściej podczas wypadków w przemyśle oraz podczas stosunku seksualnego. W razie podejrzenia przerwania ciągłości osłonki białawej prącia konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna.

 

Uraz jąder

W przypadku krwiaka moszny wdrażane jest w większości przypadków leczenie zachowawcze. W przypadku gdy krwiak ma bardzo duże rozmiary lub gdy w USG rozpoznano uszkodzenie samego jądra jako takiego, konieczna jest operacja naprawcza.