Farmakoterapia

 

  • Wstęp

 

1) Edukacja pacjenta przed włączeniem leczenia

 

Należy poinformować pacjenta o:

1) Możliwych zaletach i skutkach ubocznych danego leczenia. 

2) Pacjent powinien wiedzieć, iż być może będzie wymagana zmiana terapii na inną.

3) Istnieniu możliwości braku możliwości całkowitego wyleczenia choroby (np podczas leczenia liczba epizodów NTM spadnie z 5 do 3)

4) Pacjent powinien zrozumieć podstawowy sposób działania pęcherza moczowego. [1]

 

2) Farmakoterapia OAB-S

 

Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące farmakoterapii OAB-S [1]

Zalecenia

Siła dowodów

OAB nie jest chorobą, lecz jest zespołem objawów niezagrażających życiu. Wybór braku leczenia OAB-S przez pacjentów lub ich opiekunów jest możliwym wyborem w niektórych przypadkach.

Opinia ekspercka

 

Komentarz AUA do w/w zalecenia:

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia OAB-S u osób z zaburzeniami poznawczymi, które mogą nawet nie być świadome prowadzonego leczenia (z wyjątkiem znacznych zaburzeń dermatologicznych z powodu NTM). U osób ze znacznie ograniczoną ruchomością które potrzebują pomocy osób trzecich aby skorzystać z toalety farmakoterapia nie będzie pomocna - należy zwrócić na to uwagę lekarzowi prowadzącemu. W większości u tych osób powinno stosować się terapie behawioralne, zaś farmakoterapia i leczenie inwazyjne najczęściej się nie sprawdza. Panel redakcyjny AUA zwraca uwagę, także uwagę, że nieleczone UUI u pacjenta z ograniczoną mobilnością może skutkować upadkiem podczas próby skorzystania z toalety (próby szybkiego dotarcia do toalety). [1]

 

3) Farmakoterapia u osób starszych

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leków antymuskarynowych i mirabegronu u osób starszych [2]

Zalecenia

Rodzaj dowodów

Leki antymuskarynowe są skuteczne u osób starszych.

1b

Udowodniono skuteczność i bezpieczeństwo mirabegronu u osób starszych.

1b

Wpływ leków antymuskarynowych na zdolności poznawcze u starszych osób jest kumulatywny i zwiększa się wraz z czasem ekspozycji.

2

Oksybutynina może pogorszyć funkcje poznawcze u starszych osób.

2

W przypadku solifenacyny, darifenacyny, fesoterydyny i chlorku trospium nie wykazano zaburzeń poznawczych u starszych osób w krótkoterminowych okresach obserwacji.

1b

 

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leków antymuskarynowych i mirabegronu u osób starszych [2]

Zalecenia

Siła dowodów

U starszych osób należy w pierwszej kolejność próbować stosować leczenie niefarmakologiczne.

C

Długoterminowa terapia lekami antymuskarynowymi u starszych powinna być stosowana z ostrożnością przede wszystkim u osób z ryzykiem wystąpienia lub już występującymi zaburzeniami funkcji poznawczych.

B*

W przypadku zlecenia farmakoterapii UUI u starszej osoby należy ocenić stosowaną u niej całkowitą dawkę leków antymuskarynowych stosowanych.

C

Mirabegron jest opcją terapeutyczną w przypadku gdy należy unikać dodatkowych dawek leków antymuskarynowych.

C

*Zalecenie oparte na opinii eksperckiej.

 

4) Leki antymuskarynowe (cholinolityki) - wytyczne

 

Pierwszą linią leczenia OAB-S oraz UUI są leki antymuskarynowe. [1] [2]

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leków antymuskarynowych [2]

Zalecenia

Rodzaj dowodów

Istnieją ograniczone dane na temat tego, czy jeden lek antymuskarynowy jest najlepszy w terapii UUI.

1b

Wyższe dawki leków antymuskarynowych pozwalają na lepszą kontrolę choroby, ale mogą też powodować większa ilość działań niepożądanych.

1b

Tabletki o przedłużonym uwalnianiu (ang - extended release, skrót ER) mają mniejszą ilość działań niepożądanych niż tabletki o przyspieszonym uwalnianiu (ang - immediate release, skrót IR). W wynikach badań naukowych w przypadku obydwóch rodzajów tabletek istnieje podobny procent dyskontynuacji (przerwania) leczenia.

1b

U niektórych pacjentów można próbować zwiększać dawki leków antymuskarynowych przy czym większe dawki mogą powodować większą ilość działań niepożądanych.

1b

Terapia z użyciem przezskórnego plastra z oksybutyniną powoduje mniejszy odsetek występowania suchości w ustach, ale leczenie tą metodą jest często przerywane z powodu reakcji skórnych.

1b

 

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leków antymuskarynowych i leczenia behawioralnego [2]

Zalecenia

Rodzaj dowodów

Nie udowodniono wyższości leczenia farmakologicznego nad terapiami behawioralnymi.

1b

Przy porównaniu obydwóch w/w metod, satysfakcja pacjentów jest wyższa w przypadku terapii behawioralnej.

1b

Istnieje niewystarczająca ilość dowód na skuteczność dołączenia PFMT do farmakoterapii UUI.

1b

 

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leków antymuskarynowych [2]

Zalecenia

Siła dowodów

Należy oferować farmakoterapię lekami antymuskarynowymi osobom u których nie powiodło się leczenie zachowawcze UUI.

A

Przy braku tolerancji farmakoterapii należy rozważyć zmianę sposobu rodzaju leku z IR na ER (o przedłużonym uwalnianiu).

A

Przy braku skuteczności farmakoterapii należy rozważyć zwiększenie dawki lub wybór innej metody leczenia.

B

Przezskórna oksybutynina może być oferowana osobom u których głównym powodem nietolerancji leków antymuskarynowych jest uczucie suchości w ustach.

B

Zaoferuj pacjentom wczesną ewaluację terapii lekami antymuskarynowymi (ocenę skuteczności i występowania działań niepożądanych).

C

 

5) Leki antymuskarynowe i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (ang. compliance, adherence)

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leków antymuskarynowych [2]

Zalecenia

Rodzaj dowodów

W trakcie farmakoterapii lekami antymuskarynowymi pacjenci nie przestrzegają zaleceń terapeutycznych z powodu działań niepożądanych, braku skuteczności oraz kosztów leczenia.

2

Większość pacjentów odstawi leki antymuskarynowe w trakcie pierwszych trzech miesięcy ich stosowania.

2

 

5) Mirabegron

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące mirabegronu [2]

Zalecenia

Rodzaj dowodów

Mirabegron jest lepszy niż placebo i tak samo skuteczny jak leki antymuskarynowe w terapii objawów UUI.

1a

Działania niepożądane mirabegronu są podobne jak w przypadku placebo.

1a

Pacjenci leczenie nieskutecznie solifenacyną w dawce 5mg mogą odnieść większą korzyść z dołączenia mirabegronu niż z podniesienia dawki solifenacyny.

1b

 

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące mirabegronu [2]

Zalecenia

Siła dowodów

Mirabegron może być oferowany pacjentom po nieudanym leczeniu zachowawczym UUI, z wyjątkiem osób z niekontrolowanym nadciśnieniem.

A

 

Źródła:

[1] Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego

[2] Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego 2017

[3] Incontinence 6th Edition 2016