• Diagnostyka

 

  • Podstawowe informacje

Brakuje wyników z badań naukowych aby precyzyjnie określić ścieżkę diagnostyczną OAB na podstawie EBM. Część wytycznych jest oparta na zaleceniach eksperckich. [1] [2]

 

1.1 Podstawowa diagnostyka OAB-S

Podstawowa diagnostyka OAB powinna obejmować wywiad, badanie fizykalne, badanie ogólne moczu. U części pacjentów należy także zlecić posiewu moczu i ocenić zaleganie moczu po mikcji. [1] [2]

 

1.2 Wywiad

Wywiad powinien obejmować całość LUTS. Należy zapytać o objawy OAB-S występujące:

a) W fazie napełniania (parcia naglące, nietrzymanie mocz z parć naglących, częstomocz, nokturia)

b) W fazie opróżniania (trudność z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, wyczekiwanie na mikcję, przerywany strumień moczu). [2]

 

Należy szczególnie zwrócić uwagę na czynniki które mogą wymagać skierowania pacjentki/ta na bardziej szczegółowe badania (vide lista umieszczona w punkcie 1.8.2). Powinno się także wstępnie ocenić ilość i czas przyjmowania płynów, a także ilość mikcji w dzień i w nocy. Należy także sprawdzić obecnie stosowaną farmakoterapię. [2]

 

1.3 Badanie fizykalne

Powinno obejmować ocenę i badanie jamy brzusznej w tym poszukiwanie blizn, przepuklin, wyczuwalnych zmian w tym pęcherza moczowego, badanie per rectum i per vaginam. W trakcie badania per rectum powinno ocenić się skurcz mięśnia zwieracz odbytu (pozwala to określić napięcie tego mięśnia jak i możliwość wprowadzenia ćwiczeń mięśni dna miednicy) oraz sprawdzić czy w odbytnicy nie ma zalegających mas kałowych. Należy sprawdzić także czy u pacjentki/ta występują obrzęki obwodowe oraz ocenić stan skóry krocza. [2]

 

1.4 Ocena zaburzeń poznawczych

Każdy pacjent przed wprowadzeniem leczenia behawioralnego lub farmakologicznego (antycholinergiki) OAB-S u którego występuje ryzyko obecności zaburzeń poznawczych powinien mieć przeprowadzony test MMSE. [2]

 

1.5 Zalecenia co do badania ogólnego oraz posiewu moczu

 

Wytyczne EAU z 2017 dotyczące badania ogólnego i posiewu moczu w diagnostyce nietrzymania moczu [1]

Zalecenia

Rodzaj dowodów

Badanie ogólne moczu zawierające ujemny wynik dla nitratów oraz esterazy leukocytów wyklucza ZUM

1

Nietrzymanie moczu może być objawem w trakcie trwającego ZUM

3

Obecność objawowego ZUM nasila NTM

3

Pacjenci z domów opieki nie korzystają z leczenia bezobjawowej bakteriurii

2

Zalecenia

Siła zaleceń

Należy wykonywać badanie ogólne moczu w ramach wstępnej oceny pacjentki/pacjenta z NTM

A*

Jeżeli ZUM współistnieje wraz z NTM, należy ponownie ocenić nasilenie choroby po leczeniu ZUM

A*

Nie należy rutynowo leczyć bezobjawową bakteriurię u starszych pacjentów celem zmniejszenia nasilenia NTM

B

* Zalecenie oparto na podstawie opinii eksperckiej.

 

1.6 Kwestionariusze

Należy używać zwalidowanego i właściwego kwestionariusza celem oceny nasilenia choroby i zaburzeń jakości życia. [1] [2] 

 

1.7 Diagnostyka różnicowa

 

Objawy OAB należy różnicować między innymi z:

  • polidypsją (nadmiernym spożyciem płynów) i jej przyczynami ( w tym cukrzycą) [2]

  • poliurią nocną która może być spowodowana m.in. chorobami sercowo-naczyniowymi [2]

 

1.8 Dodatkowe badania u pacjentów z OAB-S

 

1.8.1 Urodynamika, uretrocystoskopia, usg układu moczowego nie powinno być rutynowo wykonywanym badaniem u niepowikłanych pacjentów [2].

 

1.8.2 Urodynamika, uretrocystoskopia, usg układu moczowego oraz inne dodatkowe leczenie lub badania mogą być wykonane u pacjentów u których występują :

 

  • Choroby neurologiczne (stan po udarze mózgu, stwardnienie rozsiane, uraz rdzenia kręgowego etc)

  • Zaburzenia ruchowe

  • Niekontrolowana lub powikłana cukrzyca

  • Zaburzenia motoryki jelit (nietrzymanie stolca, zaparcia)

  • Nieudane próby leczenia antycholinergikami

  • Nagłe pojawienie się OAB-S o znacznym nasileniu u bardzo młodej osoby

  • Krwiomocz

  • Ból miednicy

  • Nawracające zakażenia układu moczowego

  • Radioterapia miednicy wykonana w przeszłości

  • Stan po leczeniu nowotworowym narządu miednicy mniejszej (nowotwór pęcherza moczowego, jelita grubego, odbytnicy, szyjki macicy, macicy i stercza)

  • Zabieg operacyjny wykonany w obrębie miednicy mniejszej (np. prostatektomia)

  • Nieprawidłowy wynik badania per vaginam/per rectum

  • Wypadanie narządów miednicy mniejszej (ang. pelvic organ prolapse)

  • Ból podczas współżycia (ang. dyspareunia) 

  • Ciągły wyciek moczu sugerujący przetokę moczową

  • Zanikowe zapalenie pochwy [1] [2]

 

1.8.3 Cytologia osadu moczu nie jest zalecanym rutynowym badaniem u pacjentów z OAB-S bez krwinkomoczu którzy odpowiadają na leczenie. [2]

 

2) Dzienniczek mikcji

 

Wytyczne ICS z 2016 dotyczące dzienniczków mikcji [3]

Zalecenia

Siła dowodów

Pacjent z NTM powinien wypełnić dzienniczek mikcji celem oceny zaburzeń fazy napełniania i opróżniania. Dzienniczek pozwala ocenić skalę zaburzeń mikcji.

A

Karta częstość-objętość powinna być prowadzona 3 dni ( 7 dni w przypadkach nietypowych oraz w ramach badań klinicznych).

C

Zaleca się używanie zwalidowanego dzienniczka mikcji ICIQ

A

 

Dzienniczek mikcji jest skutecznym narzędziem pozwalającym ocenić wyniki leczenia pacjenta. [1]

 

3) Badanie urodynamiczne

 

Diagnoza OAB-S jest stawiania tylko i wyłącznie na podstawie objawów. [4]

50% osób bez objawów OAB-S ma DO. [4]

Tylko u około 50% osób z OAB-S stwierdza się DO. [4]

 

Zalecenia ICS

 

Badanie naukowe nie udowodniły silnej korelacji między OAB-S a nadaktywnością mięśnia wypieracza (ang. detrusor overactivity, skrót DO). Z wielu badań naukowych bezpośrednio lub pośrednio wynika, iż nie ma możliwości oceny szans oceny odpowiedzi pacjenta na leczenie na podstawie kwantyfikacji DO zmierzonego w trakcie badania urodynamicznego (skrót ang. UDS). [3]

 

Zalecenia ICS - Nowe dane z 2016 roku

W jednym nowym wieloośrodkowym badaniu dobrej jakości udowodniono brak korelacji między subiektywnymi objawami i obiektywnymi wynikami pomiarów. Pojemność cystometryczna oraz moment wystąpienia pierwszego skurczu pęcherza korelowały z nasileniem objawów. Inne badanie dobrej jakości wykazało, iż subiektywna samoocena objawów u kobiet z LUTS nie była w stanie wskazać ich patofizjologii. [3]

 

 

Wytyczne ICS z 2013 dotyczące UDS w przebiegu OAB-S [3]

Zalecenia

Siła dowodów

Pacjent powinien zostać poinformowany, iż ani ilość ani właściwości DO nie pozwalają przewidzieć odpowiedzi na leczenie.

B/C

Brak DO jest istotny dla określenia dalszego postępowania.

B

 

 

 

Źródła:

[1] Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego 2017

[2] Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego

[3] Incontinence 6th Edition 2016

[4] http://wiki.ics.org/Overactive+Bladder