Nietrzymanie moczu w przebiegu chorób neurologicznych

Artykuł opracowany dla czasopisma „NTM” : www.ntm.pl

Autor: Tadeusz Hessel

Nietrzymanie moczu w przebiegu chorób neurologicznych

Wstęp

Jest to temat bardzo rozległy nazywany w medycynie „neuro-urologią”. Najważniejsza jest szybka diagnostyka oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. Neurolodzy powinni kierować pacjentów na konsultację urologiczną kiedy ich pacjenci zgłaszają dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych – w tym także nietrzymanie moczu. Dlaczego? Przede wszystkim dlatego, że większość pacjentów można wyleczyć a po drugie dlatego, że niektóre zaburzenia urologiczne w przypadku braku diagnostyki mogą nieść potencjalne groźne skutki przede wszystkim dla nerek.

Jakie są główne założenia i cele neurourologii?

a) Przywrócenia jakości życia (czyli przywrócenie kontroli nad trzymaniem moczu)

b) Ochrona nerek (zdarza się, iż w przebiegu chorób neurologicznych pęcherz pracuje w taki sposób który może powodować wsteczny odpływ moczu z pęcherza do moczowodów i w konsekwencji doprowadzić do niewydolności nerek)

c) Zapobieganie infekcjom układu moczowego

d) Częściowe przywrócenie funkcji układu moczowego

Przyczyny pęcherza neurogennego

- Choroba Parkinsona

- Stwardnienie rozsiane

- Nowotwory układu nerwowego

- Udar mózgu

- Mózgowe porażenie dziecęce

- Uraz rdzenia kręgowego

- Urazy głowy

- Zespół ogona końskiego

- Wady wrodzone układu nerwowego (np. rozszczep kręgosłupa, zakotwiczenie rdzenia kręgowego, anomalie rozwojowe okolicy anorektalnej, agenezja kości krzyżowej etc)

- Polineuropatia obwodowa (np. w przebiegu cukrzycy)

- Uszkodzenie nerwów obwodowych po zabiegach operacyjnych przeprowadzonych w obrębie miednicy mniejszej

- Zanik wieloukładowy

Ogólny podział pęcherza neurogennego w zależności od anatomicznej lokalizacji uszkodzenia

W zależności od poziomu (miejsca) uszkodzenia układu nerwowego można przewidzieć jaki problem urologiczny będzie miał dany pacjent. Ogólnie wydzielić tutaj trzy grupy:

a) Grupa pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego powyżej mostu mózgu – grupa w której często występuje NTM (np. w przebiegu udaru, demencji etc)

b) Uszkodzenie na poziomie rdzenia kręgowego które powoduje często NTM i problemy z oddawaniem moczu (np. w przebiegu nowotworu rdzenia kręgowego, stwardnienia rozsianego etc)

c) Uszkodzenie w odcinku krzyżowym – najczęściej występują tutaj problemy z oddawaniem moczu.

Schematyczny podział zaburzeń w obrębie dolnych dróg moczowych w zależności od miejsca uszkodzenia układu nerwowego. Źródło: Europejskie Towarzystwo Urologiczne

Typy pęcherza neurogennego

Pęcherz neurogenny dzielimy w zależności od działania mięśni które wchodzą w skład dolnych dróg moczowych tzn mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zwieracza cewki moczowej. Co się może z nimi dziać? Otóż mogą one pracować normalnie, za dużo lub za mało. Do czego to prowadzi?

a) Pęcherz moczowy który pracuje za dużo – powoduje nietrzymanie moczu przez swoje skurcze

b) Pęcherz moczowy który pracuje za mało – powoduje zaleganie moczu – mocz nie jest wypychany na zewnątrz

c) Zwieracz cewki moczowej który pracuje za dużo – powoduje zaleganie moczu (blokuje oddawanie moczu przez swój skurcz)

d)  Zwieracz cewki moczowej który pracuje za mało – powoduje nietrzymanie moczu – ponieważ nic nie blokuje moczu przed ucieczką z pęcherza.

Pacjenci mogą mieć prezentować jednocześnie różne objawy. Np. w przebiegu stwardnienia rozsianego sam pęcherz kurczy się za często powodując nietrzymanie moczu. Oprócz tego sam zwieracz kurczy się za często i to w momencie mikcji (jest to dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa – ang. skrót DSD) i powoduje to paradoksalne współistnienie zaleganie moczu.

Ilustracja przedstawia klasyfikację Madersbachera – jest to obecnie stosowany podział pęcherza neurogennego. Źródło: Europejskie Towarzystwo Urologiczne

Diagnostyka

W przebiegu chorób neurologicznych pacjenci zgłaszają bardzo często objawy ze strony dolnych dróg moczowych (w języku angielskim określanymi jako LUTS).

LUTS dzielimy na:

a) Dolegliwości związane z fazą napełniania pęcherza moczowego

To tutaj pojawia się nietrzymanie moczu, parcia na pęcherz, chodzenie w nocy do toalety etc

b)  Dolegliwości związane z fazą opróżniania pęcherza moczowego

Słabszy strumień moczu, długie oddawanie moczu, przerywany strumień

c) Dolegliwości pomikcyjne

To np. uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza

Diagnostyka obejmuje następujące elementy:

- Wywiad – powinien ocenić spektrum zaburzeń ze strony dolnych dróg moczowych,

 układu pokarmowego oraz układu płciowego.

- Badanie fizykalne

- Dzienniczek mikcji – celem oceny m.in. ilości wypijanych płynów, typu wypijanych płynów oraz częstości epizodów nietrzymania moczu

- Posiew moczu – należy wykluczyć zakażenie układu moczowego które często może dawać podobne objawy jak inne choroby urologiczne

- Ocena zalegania po mikcji w USG

- Badanie urodynamiczne – w trakcie badania możemy obiektywnie stwierdzić między innymi nieprawidłową pracę pęcherza (m.in. może się on kurczyć za często i za mocno powodując nietrzymanie moczu – może także jednocześnie kurczyć się za słabo powodując problemy z samym oddawaniem moczu).

Dokładna i skrupulatnie przeprowadzona diagnostyka umożliwia dobranie odpowiedniej terapii.

Leczenie nietrzymania moczu w przebiegu chorób neurologicznych

Zależy ono od tego, czym charakteryzuje się pęcherz neurogenny pacjenta. Jeśli składa się on z 2-3 elementów chorobowych, leczymy każdą z nich.

1) Terapia nadaktywności mięśnia wypieracza (powodującego m.in. nietrzymanie moczu z parć)

Antycholinergiki oraz B3 mimetyki → iniekcje toksyny botulinowej lub neuromodulacja → w wybranych przypadkach opornych na leczenie można wdrożyć duże zabiegi chirurgiczne

2) Terapia nieaktywnego zwieracza cewki moczowej (powodującego m.in. wysiłkowe nietrzymanie moczu)

Ćwiczenia mięśni dna miednicy → w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego u pań można zaproponować taśmę podcewkową a u panów sztuczny zwieracz cewki moczowej.

Inne zagadnienia dotyczące leczenia zaburzeń neurourologicznych przekraczają ramy tego opracowania.

Perspektywy

W urologii leczymy obecnie tylko skutki działań chorób neurologicznych. Dużą nadzieję niosą badania w zakresie inżynierii tkankowej. Brakuje także mniej inwazyjnych metod diagnostyki i leczenia.

 Źródła:

1) Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego

2) Wywiad z Dr Jalesh Panicker http://thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(15)00070-8/fulltext