Artykuł opracowany dla czasopisma „NTM” : www.ntm.pl
Autor: Tadeusz Hessel
Nietrzymanie moczu w przebiegu chorób neurologicznych
Wstęp
Jest to temat bardzo rozległy nazywany w medycynie „neuro-urologią”. Najważniejsza jest szybka diagnostyka oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. Neurolodzy powinni kierować pacjentów na konsultację urologiczną kiedy ich pacjenci zgłaszają dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych – w tym także nietrzymanie moczu. Dlaczego? Przede wszystkim dlatego, że większość pacjentów można wyleczyć a po drugie dlatego, że niektóre zaburzenia urologiczne w przypadku braku diagnostyki mogą nieść potencjalne groźne skutki przede wszystkim dla nerek.
Jakie są główne założenia i cele neurourologii?
a) Przywrócenia jakości życia (czyli przywrócenie kontroli nad trzymaniem moczu)
b) Ochrona nerek (zdarza się, iż w przebiegu chorób neurologicznych pęcherz pracuje w taki sposób który może powodować wsteczny odpływ moczu z pęcherza do moczowodów i w konsekwencji doprowadzić do niewydolności nerek)
c) Zapobieganie infekcjom układu moczowego
d) Częściowe przywrócenie funkcji układu moczowego
Przyczyny pęcherza neurogennego
- Choroba Parkinsona
- Stwardnienie rozsiane
- Nowotwory układu nerwowego
- Udar mózgu
- Mózgowe porażenie dziecęce
- Uraz rdzenia kręgowego
- Urazy głowy
- Zespół ogona końskiego
- Wady wrodzone układu nerwowego (np. rozszczep kręgosłupa, zakotwiczenie rdzenia kręgowego, anomalie rozwojowe okolicy anorektalnej, agenezja kości krzyżowej etc)
- Polineuropatia obwodowa (np. w przebiegu cukrzycy)
- Uszkodzenie nerwów obwodowych po zabiegach operacyjnych przeprowadzonych w obrębie miednicy mniejszej
- Zanik wieloukładowy
Ogólny podział pęcherza neurogennego w zależności od anatomicznej lokalizacji uszkodzenia
W zależności od poziomu (miejsca) uszkodzenia układu nerwowego można przewidzieć jaki problem urologiczny będzie miał dany pacjent. Ogólnie wydzielić tutaj trzy grupy:
a) Grupa pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego powyżej mostu mózgu – grupa w której często występuje NTM (np. w przebiegu udaru, demencji etc)
b) Uszkodzenie na poziomie rdzenia kręgowego które powoduje często NTM i problemy z oddawaniem moczu (np. w przebiegu nowotworu rdzenia kręgowego, stwardnienia rozsianego etc)
c) Uszkodzenie w odcinku krzyżowym – najczęściej występują tutaj problemy z oddawaniem moczu.
Schematyczny podział zaburzeń w obrębie dolnych dróg moczowych w zależności od miejsca uszkodzenia układu nerwowego. Źródło: Europejskie Towarzystwo Urologiczne
Typy pęcherza neurogennego
Pęcherz neurogenny dzielimy w zależności od działania mięśni które wchodzą w skład dolnych dróg moczowych tzn mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zwieracza cewki moczowej. Co się może z nimi dziać? Otóż mogą one pracować normalnie, za dużo lub za mało. Do czego to prowadzi?
a) Pęcherz moczowy który pracuje za dużo – powoduje nietrzymanie moczu przez swoje skurcze
b) Pęcherz moczowy który pracuje za mało – powoduje zaleganie moczu – mocz nie jest wypychany na zewnątrz
c) Zwieracz cewki moczowej który pracuje za dużo – powoduje zaleganie moczu (blokuje oddawanie moczu przez swój skurcz)
d)
Pacjenci mogą mieć prezentować jednocześnie różne objawy. Np. w przebiegu stwardnienia rozsianego sam pęcherz kurczy się za często powodując nietrzymanie moczu. Oprócz tego sam zwieracz kurczy się za często i to w momencie mikcji (jest to dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa – ang. skrót DSD) i powoduje to paradoksalne współistnienie zaleganie moczu.
Ilustracja przedstawia klasyfikację Madersbachera – jest to obecnie stosowany podział pęcherza neurogennego. Źródło: Europejskie Towarzystwo Urologiczne
Diagnostyka
W przebiegu chorób neurologicznych pacjenci zgłaszają bardzo często objawy ze strony dolnych dróg moczowych (w języku angielskim określanymi jako LUTS).
LUTS dzielimy na:
a) Dolegliwości związane z fazą napełniania pęcherza moczowego
To tutaj pojawia się nietrzymanie moczu, parcia na pęcherz, chodzenie w nocy do toalety etc
b)
Słabszy strumień moczu, długie oddawanie moczu, przerywany strumień
c) Dolegliwości pomikcyjne
To np. uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza
Diagnostyka obejmuje następujące elementy:
- Wywiad – powinien ocenić spektrum zaburzeń ze strony dolnych dróg moczowych,
- Badanie fizykalne
- Dzienniczek mikcji – celem oceny m.in. ilości wypijanych płynów, typu wypijanych płynów oraz częstości epizodów nietrzymania moczu
- Posiew moczu – należy wykluczyć zakażenie układu moczowego które często może dawać podobne objawy jak inne choroby urologiczne
- Ocena zalegania po mikcji w USG
- Badanie urodynamiczne – w trakcie badania możemy obiektywnie stwierdzić między innymi nieprawidłową pracę pęcherza (m.in. może się on kurczyć za często i za mocno powodując nietrzymanie moczu – może także jednocześnie kurczyć się za słabo powodując problemy z samym oddawaniem moczu).
Dokładna i skrupulatnie przeprowadzona diagnostyka umożliwia dobranie odpowiedniej terapii.
Leczenie nietrzymania moczu w przebiegu chorób neurologicznych
Zależy ono od tego, czym charakteryzuje się pęcherz neurogenny pacjenta. Jeśli składa się on z 2-3 elementów chorobowych, leczymy każdą z nich.
1) Terapia nadaktywności mięśnia wypieracza (powodującego m.in. nietrzymanie moczu z parć)
Antycholinergiki oraz B3 mimetyki → iniekcje toksyny botulinowej lub neuromodulacja → w wybranych przypadkach opornych na leczenie można wdrożyć duże zabiegi chirurgiczne
2) Terapia nieaktywnego zwieracza cewki moczowej (powodującego m.in. wysiłkowe nietrzymanie moczu)
Ćwiczenia mięśni dna miednicy → w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego u pań można zaproponować taśmę podcewkową a u panów sztuczny zwieracz cewki moczowej.
Inne zagadnienia dotyczące leczenia zaburzeń neurourologicznych przekraczają ramy tego opracowania.
Perspektywy
W urologii leczymy obecnie tylko skutki działań chorób neurologicznych. Dużą nadzieję niosą badania w zakresie inżynierii tkankowej. Brakuje także mniej inwazyjnych metod diagnostyki i leczenia.
Źródła:
1) Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego
2) Wywiad z Dr Jalesh Panicker http://thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(15)00070-8/fulltext