Nietrzymanie moczu u mężczyzn ogólny zarys problemu

Artykuł opracowany dla czasopisma „NTM” : www.ntm.pl

Autor: Tadeusz Hessel

Nietrzymanie moczu u mężczyzn - ogólny zarys problemu

Nietrzymanie moczu jest głównym i centralnym tematem poruszanym w tym czasopiśmie. W niniejszym artykule postaram się w krótki i przystępny sposób poruszyć zagadnienia oraz specyfikę tej choroby która występuje u 11 do 34% mężczyzn.

• Definicja

Czym jest nietrzymanie moczu (NTM) ? Jest to brak kontroli nad pęcherzem powodujący wyciek moczu w sytuacji której nie chcemy. Jako choroba może mieć poważne następstwa społeczne powodując m.in. znaczne ograniczenie aktywności pacjenta. NTM to zaburzenie czynnościowe i przez to często niedoceniane przez społeczeństwo oraz część środowiska lekarskiego. Czasami wręcz NTM jest traktowane jako temat tabu.

2) Podstawowe rodzaje NTM

Wysiłkowe NTM

Jak sama nazwa wskazuje występuje ono w trakcie wysiłku (kaszlu, kichania, aktywności fizycznej). Występuje najczęściej po zabiegach chirurgicznych i naświetlaniu stercza, w przypadku urazów kręgosłupa i układu moczowego oraz w starszym wieku.

NTM z parć naglących

Jest to NTM brakiem kontroli nad skurczami pęcherza. W szczególności są na nie narażeni pacjenci z towarzyszącymi chorobami neurologicznymi (np. pacjenci po udarze mózgu, z chorobą Parkinsona, Alzheimera, SM etc).

Mieszane NTM

Połączenie dwóch wyżej wymienionych z przewagą jednej lub drugiej części składowej.

3) Przyczyny NTM u mężczyzn

• Wady wrodzone układu moczowego i układu moczowo-płciowego

• Leczenie chirurgiczne i naświetlania stercza (gruczołu krokowego)

• Łagodny przerost stercza

• Zaburzenia neurologiczne

• Otyłość

• Mała aktywność fizyczna

• Wiek

4) Objawy towarzyszące NTM które wymagają dodatkowego leczenia / diagnostyki:

• Krwiomocz

• Ból

• Nawracające zakażenia układu moczowego

• Radioterapia miednicy wykonana w przeszłości u pacjenta

• Nieprawidłowy wynik badania per rectum

• Ciągły wyciek moczu sugerujący przetokę moczową

• Duże zaburzenia w oddawania moczu

5) Podstawowa diagnostyka

Pacjent który zgłasza się do urologa z powodu NTM wymaga przede wszystkim oceny nasilenia choroby. Służy do tego oczywiście wywiad, ale oprócz tego powinno się rutynowo stosować kwestionariusze oraz dzienniczki mikcji. Pęcherz jest “złym świadkiem” i aby móc ocenić nasilenie oraz rodzaj zaburzeń potrzeba dodatkowych narzędzi. Pomaga to później na przykład ocenić skuteczność wdrożonego leczenia.

Dodatkowe badania użyteczne przy diagnostyce NTM u mężczyzn:

• posiew moczu (szczególnie użyteczne w przypadku nietrzymania moczu z parć)

• ocena zalegania moczu po mikcji (pozwala m. in. wykluczyć nietrzymanie moczu “z przepełnienia”)

• testy wkładkowe pomagają dokładnie ocenić ilość traconego moczu co jest szczególnie przydatne gdy ocenia się efekty leczenia lub kwalifikuje pacjenta do leczenia operacyjnego (ważenie wkładek przez godzinę wysiłku - jednogodzinny test wkładkowy lub w trakcie całego dnia - 24 godzinny test wkładkowy)

Badania specjalistyczne przeprowadzane przed planowanym leczeniem zabiegowym:

• Uretrocystoskopia - celem wykluczenia m.in. zwężenia cewki

• Urodynamika - ocenia czynność pęcherza moczowego, zalecana w przypadku gdy jej wykonanie może zmienić dalsze postępowanie.

6) Leczenie zachowawcze

Czynniki modyfikowalne tzn zmiany w stylu życia które mogą zmniejszyć częstość epizodów NTM:

• Ograniczenie konsumpcji kofeiny, alkoholu

• Zaprzestanie palenia papierosów

• Leczenie przewlekłego kaszlu, zaparć

• Modyfikacja leczenia innych chorób

• Dostosowanie odpowiedniej ilości wypijanych płynów w stosunku do potrzeb (pacjenci mogą pić za dużo lub za mało).

• Utrata masy ciała

7) Fizjoterapia

Centralnym elementem leczenia zachowawczego są ćwiczenia mięśni dna miednicy. Zalecane one są przede wszystkim w przypadku wysiłkowego NTM a najbardziej u pacjentów po radykalnej prostatektomii gdzie przyspieszają powrót do kontynencji. Można je także stosować u pacjentów z mieszanym NTM oraz NTM z parć naglących choć ich skuteczność jest w tych przypadkach mniejsza. W przypadku NTM z parć większy nacisk kładzie się na tzw. “trening pęcherza” w trakcie ćwiczeń.

Częstość oraz intensywność ćwiczeń powinna być jak największa.

Sama elektrostymulacja (bez ćwiczeń) nie jest zalecana.

W przypadku NTM z parć szczególnie cenna i skuteczna jest elektrostymulacja tylnego nerwu piszczelowego (TENS)

8) Materiały chłonne

W przypadku niewielkiego nasilenia NTM pacjentowi może wystarczyć odpowiednio dobrana wkładka. Osoby które nie chcą lub nie mogą leczyć się zabiegowo mogą stosować także cewniki zewnętrzne.

9) Farmakoterapia

W przypadku wysiłkowego NTM nie dysponujemy na ten moment bezpiecznym lekiem w postaci tabletki. Jeśli chodzi o NTM z parć dysponujemy szerokim wachlarzem leków antycholinergicznych oraz lekiem nowej generacji - B3agonistą - mirabegronem.

Leczenie zabiegowe

10) Iniekcje okołocewkowe

Dostępne są różne materiały które można podawać w okolicę cewki. Jest to leczenie zalecane tylko dla niewielkiego nasilenia choroby w szczególności w przebiegu NTM wysiłkowego po prostatektomii radykalnej. Metodę ograniczają liczne powikłania oraz brak standaryzacji.

11) Botoks dopęcherzowy

Iniekcje z toksyny botulinowej są stosowane w przypadku nieudanego leczenia zachowawczego nietrzymania moczu z parć. Zabieg może być wykonany w ramach chirurgii jednego dnia, ma niewielką ilość powikłań i ugruntowane dowody naukowe na swoją skuteczność (np. u pacjentów z pęcherzem neurogennym). Największym powikłaniem tej metody jest zatrzymanie moczu które zdarza się w około 5% przypadków.

12) Taśmy okołocewkowe

To leczenie zalecane dla mężczyzn ze średnio nasilonym wysiłkowym NTM. Wyniki leczenia taśmą mogą być gorsze ze względu na przebytą radioterapią lub zabiegi chirurgiczne związane ze zwężeniem cewki moczowej. Obecnie leczenie taśmami okołocewkowymi u mężczyzn nie jest tak dokładnie zbadane jak u kobiet - tzn nie można wskazać na obecny moment który typ taśmy jest najlepszy w danej sytuacji. Metodę także ograniczają mała ilość i słaba jakość danych, brak standaryzacji, doniesienia o dużej ilości powikłań.

13) Sztuczny zwieracz cewki moczowej

Jest to najlepsza oraz najlepiej przebadana metoda leczenia wysiłkowego NTM u mężczyzn o średnim i dużym nasileniu. Istnieje wiele typów tej protezy układu moczowego (w Polsce głównie implantuje się zwieracz AMS800 oraz ZEPHYR). Z uwagi na występującą znaczną ilość powikłań zaleca się, aby tego typu zabieg wykonywać w ośrodku referencyjnym.

14) Neurostymulacja nerwów kości krzyżowych

To kolejne bardzo skuteczne leczenie oprócz Botoksu które można stosować u pacjentów z NTM z parć gdy zawodzi leczenie zachowawcze. Polega na instalacji elektrody do kości krzyżowej. W Polsce jest to na ten moment operacja która nie jest refundowana przez NFZ. O jej refundację stara się od lat Stowarzyszenie Osób z NTM “Uroconti”.

Załącznik:

Przykładowy dzienniczek mikcji który można samemu rozpisać i wypełnić:

Źródła:

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego

https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-men