Artykuł opracowany dla portalu internetowego http://eurologia.pl/

Autor: Tadeusz Hessel

 

Niepłodność męska

 

Jest to coraz większy problem społeczny. W niniejszym artykule poruszymy przyczyny, diagnostykę oraz metody leczenia niepłodności męskiej (NM).

 

1) Definicja, przyczyny niepłodności

 

Definicja niepłodności wg WHO:

Jest to niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji.

 

Podział niepłodności:

  • Pierwotna (dana osoba nigdy nie miała dziecka)

  • Wtórna (dana osoba w przeszłości miała już dzieci)

 

Przyczyny niepłodności:

  • 35% niepłodność męska

  • 35% niepłodność żeńska

  • 20%-25% przyczyna niepłodności leży u obydwóch partnerów [1 ; 3]

  • 10-15% nie udaje się wyjaśnić przyczyny niepłodności [3]

 

Główne przyczyny NM [1, 2]:

  • Wady genetyczne

  • Zaburzenia endokrynologiczne

  • Wady wrodzone układu płciowego męskiego

  • Niedrożność dróg wyprowadzających nasienie

  • Nieprawidłowa ukształtowane jądra (dysgenezja)

  • Nowotwory

  • Czynniki immunologiczne

 

Inne przyczyny:

  • Żylaki powrózka nasiennego

  • Infekcje układu moczowo-płciowego (zapalenia najądrza, stercza, chlamydioza)

  • Choroby przewlekłe

  • Styl życia (otyłość, palenie papierosów, niedożywienie)

  • Wysoka temperatura worka mosznowego

  • Leki (onkologiczne, immunosupresyjne, kortykosteroidy, hipotensyjne, androgeny, p/padaczkowe) [3]

 

Czynniki prognostyczne:

  • Długość trwania niepłodności

  • Wyniki badania nasienia

  • Wiek oraz stan płodności partnera żeńskiego

  • Pierwotna vs wtórna niepłodność

 

  • Diagnostyka niepłodności męskiej

 

a) badanie nasienia (seminogram)

Diagnostyka andrologiczna jest wskazana przy nieprawidłowości seminogramu występującego w dwóch osobnych badaniach.

 

Badanie nasienia wg WHO 2010

 

Parametr

Dolna granica normy (zakres)

Objętość (ml)

1,5 (1,4-1,7)

Całkowita ilość plemników (10^6/ejakulat)

39 (33-46)

Stężenie plemników (10^6/ml)

15 (12-16)

Ruchliwość

40 (38-42)

Morfologia (% prawidłowych form)

>4%

Leukocyty

<1.0 10^6

Test MAR

<50%

 

Definicje terminów:

  • oligozoospermia – ilość plemników poniżej 15 milionów na ml nasienia

  • astenozoospermia – ilość plemników w nasieniu z ruchem progresywnym poniżej 32%

  • teratozoospermia – ilość prawidłowych form plemników poniżej 4%

  • azoospermia – całkowity brak plemników w nasieniu

 

  • Diagnostyka i leczenie wybranych przyczyn NM

 

a) Zaburzenia ejakulacji

 

Diagnostyka obejmuje testy neurofizjologiczne, badanie neurologiczne, ewaluację seksuologiczną, TRUS, uretrocystoskopię, badanie urodynamiczne.

 

Leczenie zależy od przyczyny zaburzeń ejakulacji, np. w przypadku wytrysku przedwczesnego można wdrożyć leczenie farmakologiczne (dapoksetyną).

 

b) Żylaki powrózka nasiennego (ŻPN)

 

Mogą zostać zdiagnozowane w badaniu fizykalnym oraz w badaniach obrazowych (np. USG z Dopplerem). Występują częściej u pacjentów z nieprawidłowymi wynikami seminogramu.

 

Klasyfikacja ŻPN [4]:

  • Subkliniczne – niewyczuwalne w badaniu, stwierdzane jedynie w badaniu USG

  • Stopień I – Wyczuwalne w badaniu fizykalnym tylko przy próbie Valsalvy, ale nie w spoczynku

  • Stopień II – Wyczuwalne w spoczynku, ale niewidoczne na zewnątrz moszny

  • Stopień III – Widoczne na zewnątrz i wyczuwalne w spoczynku

 

Zabieg operacyjny jest wskazany u mężczyzn z badalnymi ŻPN, oligospermią oraz niewytłumaczoną w inny sposób niepłodnością. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego(EAU)  najlepszym zabiegiem jest operacja mikrochirurgiczna. EAU nie zaleca także leczenia operacyjnego u osób z ŻPN i normalnym wynikiem seminogramu oraz z subklinicznymi ŻPN.

 

  • Infekcje układu płciowego męskiego

 

Po wykluczeniu zapalenia pęcherza moczowego i zapalenia cewki moczowej należy wykonać seminogram. Obecność powyżej 10^6 białych krwinek w analizowanym materiale wskazuje na aktywne zapalenie i wskazane jest wykonanie posiewów mikrobiologicznych w kierunku najczęściej występujących uropatogenów.

 

W przypadku zapalenia najądrzy można rozpocząć antybiotykoterapię przed otrzymaniem wyników posiewów. Należy poinformować daną osobę, iż ich partner seksualny powinien mieć także przeprowadzoną diagnostykę m.in. w kierunku rzeżączki oraz chlamydiozy.

 

  • Nowotwory i mikrozwapnienia jądra

 

Mikrozwapnienia w jądrze powinny być poddane  dokładnej diagnostyce u mężczyzn z niepłodnością, obustronnymi mikrozwapnieniami, atroficznym lub niezastąpionym jądrem i wywiadem w kierunku nowotworu jądra.

 

e) Hipogonadyzm

 

Diagnostykę przeprowadza się za pomocą badania fizykalnego oraz kontroli poziomu hormonów we krwi. Niepłodność męska u osób z hipogonadyzmem nie powinna być leczona suplementacją testosteronu, zaś u osób z hipogonadyzmem hipogonadotropicznym należy stymulować spermatogenezę lekami hormonalnymi.

 

f) Obstrukcyjna azoospermia

 

Jest to całkowity brak plemników w nasieniu spowodowany problemem na drodze ich transportu, najczęściej na poziomie najądrza lub nasieniowodu np. z powodu wrodzonego braku nasieniowodu (jednostronnego lub obustronnego).

 

Diagnostyka obejmuje dwukrotne wykonanie seminogramu, USG i kontroli hormonalnej.

 

Leczenie zakłada odtworzenie drogi transportu dla nasienia lub bezpośredniego pobrania plemników z jądra.

 

g) Zaburzenia genetyczne powodujące niepłodność

 

Kiedy należy wykonać diagnostykę w tym kierunku?

  • U osób ze strukturalnymi nieprawidłowościami nasieniowodu (obustronny lub jednostronny brak tej struktury) należy wykluczyć obecność mukowiscydozy.

  • Wszystkie osoby które mają mniej niż 10 milionów plemników na 1 ml a starają się dziecka metodą in vitro powinny wykonać badanie kariotypu.

  • Osoby które mają wadę / chorobę genetyczną którą mogą przekazać potomstwu powinny pozostawać pod opieką genetyka klinicznego.

 

h) Pierwotny brak spermatogenezy

 

Diagnostyka: dwukrotne oznaczenie seminogramu, badanie poziomu FSH i LH. Przy biopsji jądra należy określić stopień tworzenia się plemników jak i wykluczyć obecność nowotworu.

 

  • Niepłodność męska idiopatyczna (przyczyna niepłodności nie została wytłumaczona w żaden sposób)

UWAGA ! Europejskie Towarzystwo Urologiczne nie zaleca użycia gonadotropin, antyestrogenów oraz antyoksydantów w tej grupie pacjentów.

 

j) Wnętrostwo a niepłodność

 

U osób z wnętrostwem skorygowanym w wieku dorosłym istnieją wskazania do wykonania biopsji jądra celem wykluczenia obecności choroby nowotworowej.

 

UWAGA ! Europejskie Towarzystwo Urologiczne nie zaleca leczenia hormonalnego w tej grupie pacjentów.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Źródła: