Dlaczego mój pacjent ma nawrotową kamicę nerkową?

 

Opracowano na podstawie artykułu ‘“Why is my patient having recurrent renal stones?”, BJU Knowledge 2016

 

  • Wstęp

 

Jedna na 11 osób w Stanach Zjednoczonych będzie dotknięta kamicą układu moczowego.  50% z tych osób będzie miało nawrót choroby w przeciągu 10 lat jej pierwszego epizodu. Należy dokładnie rozumieć patofizjologię kamicy moczowej aby dobrać właściwe leczenie. Ewaluacja metaboliczna kamicy nerkowej jest rzadko i niekonsekwentnie używana przez klinicystów.

 

b) Przyporządkowanie pacjentów do grup ryzyka

 

Pacjenci z grupy niskiego ryzyka mogą zostać poinformowani co do ogólnych zasad modyfikacji diety celem prewencji nawrotu choroby.

 

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni zostać poddać dokładniejszej diagnostyce celem znalezienia przyczyny kamicy i wdrożenia odpowiedniej strategii leczniczej.

 

c) Skrining w kierunku czynników ryzyka - wywiad

 

  • Choroby przewlekłe

 

  • dna moczanowa

  • nadczynność przytarczyc

  • dystalna kwasica cewkowa (RTA 1)

najczęstsze

 

  • sarkoidoza

  • cukrzyca t. 2

  • zespół metaboliczny

  • otyłość

  • nawracające ZUM

  • choroby w których występuje upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna, stan po resekcji przewodu pokarmowego, przewlekłe zapalenie trzustki, stan po operacji bariatrycznej)

 

2) Czynniki genetyczne

  • cystynuria

  • hiperoksaluria pierwotna

  • zespół Lescha-Nyhana

  • ksantynuria

  • mukowiscydoza

  • niedobór adenozynotrójfosfatazy

 

3) Czynniki anatomiczne

  • nerka gąbczasta

  • nerka podkowiasta

  • zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego

  • uchyłek kielicha miedniczki nerkowej

 

4) Czynniki ryzyka związane z dietą

 

  • zbyt małe spożycie płynów

  • nadmierne lub niedostateczne spożycie wapnia

  • nadmierne spożycie soli, białka pochodzenia zwierzęcego

  • niedostateczne spożycie owoców i warzyw.

 

5) Leki zwiększające ryzyko kamicy moczowej

 

  • Inhibitory anhydrazy węglanowej (topiramat, zonisamid)

  • Nadmierne spożycie suplementów z witaminą C lub D

  • Probenecyd

  • Gwajafenezyna, efedryna

  • Triamteren

 

d) Skrining w kierunku czynników ryzyka - badania dodatkowe

 

  • Badanie ogólne moczu i posiew moczu

 

Są to badania które powinny być wykonane u każdego pacjenta z kamicą moczową celem wykrycia przyczyny powstawania złogów.

 

Wynik badania

Prawdopodobieństwo typu kamicy

Obecność bakterii produkujących ureazę

Kamica struwitowa

Wysokie pH moczu

Kamica struwitowa, fosforanowa-wapniowa

Niskie pH moczu

Kamica moczanowa

Kryształy heksagonalne

Kamica cystynowa

Kryształy w kształcie wieka od trumny

Kamica struwitowa

 

 

2) Badania laboratoryjne krwi

 

Pacjent z kamicą nerkową powinien mieć oznaczony poziom:

  • sodu

  • potasu

  • chlorków

  • wodorowęglanów

  • wapnia

  • kreatyniny

  • kwasu moczowego

 

Niskie stężenie potasu i wodorowęglanów wraz z wysokim stężeniem chlorków sugeruje obecność dystalnej kwasicy cewkowej. Dna moczanowa i wysoki poziom kwasu moczowego jest powiązany z niskim pH moczu z lub bez hiperurykozurii.

 

Nadczynność przytarczyc - kiedy należy oznaczyć  parathormon (PTH)?

 

  • W przypadku podwyższonego lub wysokiego stężenia wapnia w granicach normy

  • Obecność nefrokalcynozy

  • Złogi kamicze są całkowicie fosforanowo-wapniowe

  • Obecność hiperkalciurii

 

3) Analiza składu kamieni

 

Skład złogów powinien zostać oceniony przynajmniej jednokrotnie celem wykluczenia metabolicznych i genetycznych przyczyn kamicy moczowej.

Wynik analizy

Typ kamicy moczowej

Kamienie cystynowe

kamica cystynowa

Złogi fosforanowo-wapniowe

pierwotna nadczynność przytarczyc, nerka gąbczasta, dystalna kwasica cewkowa, zażywanie inhibitorów anhydrazy węglanowej

 

4) Dobowa zbiórka moczu celem oceny metabolicznej

 

Pacjenci z nawrotową kamicą moczową (także pacjenci z pierwszorazową obustronną lub rozsianą kamicą) oraz pacjenci z pierwszorazowym epizodem kamicy moczowej którzy mają zaburzenia anatomiczne, genetyczne, współistniejące choroby przewlekłe i sposób odżywiania które predysponują do ponownego wystąpienia choroby powinni mieć wykonaną analizę moczu. Wytyczne EAU i AUA zalecają dwukrotną dobową zbiórkę moczu pomimo, iż nie udowodniono w badaniach wyższości jednej zbiórki nad dwoma.

 

W zbiórce moczu jest weryfikowana całkowita objętość moczu, pH, stężenie wapnia, szczawianów, kwasu moczowego, cytrynianów, sodu, potasu, kreatyniny.

 

e) Zalecenia dietetyczne w różnych rodzajach kamicy

 

Wiele różnych diet zostało opracowanych celem prewencji nawrotu kamicy moczowej. Większą skuteczność leczenia i przestrzeganie zaleceń przez pacjentów można uzyskać poprzez dostosowanie rodzaju diety do typu kamicy określonego na podstawie wyników m.in. zbiórki moczu.

Oprócz zwiększonego spożycia płynów inne zalecenia dietetyczne odnoszą się do sytuacji kiedy u pacjenta zostały już zidentyfikowane konkretne zaburzenia w zbiórce moczu.

 

 

Leczenie dietetyczne można podzielić na:

 

  • Zalecenie zwiększonego spożycia płynów

b) Modyfikacja diety w zależności od zaburzenia w zbiórce moczu

 

  • Hiperkalciuria

 

2) Hiperoksaluria

 

3) Hipocytraturia

 

4) Hiperurykozuria

 

5) Cystynuria

 

  • Zwiększone spożycia płynów

 

Jest to najczęstsze zalecenie dietetyczne dla pacjentów z kamicą moczową. Zapobiega tworzeniu się każdego rodzaju złogu. Odwodnienie sprzyja saturacji solami tworzącymi złogi co prowadzi do krystalizacji.

 

To zalecenie jest oparte na randomizowanym badaniu klinicznym gdzie 199 osób z pierwszorazowym epizodem kamicy moczowej podzielono na dwie grupy. W grupie osób w której spożycie płynów było 2,5 razy wyższe niż w grupie kontrolnej tylko 12% osób miało nawrót choroby w porównaniu do 37% osób w grupie kontrolnej oraz dłuższy okres bez nawrotu choroby (38,7 miesiąca w porównaniu do 25,1 miesiąca).

 

Według badań Ferraro i wsp. rodzaj spożywanego płynu także ma znaczenie. Woda, piwo, wino oraz sok pomarańczowy zmniejszały ryzyko wystąpienia kamicy, natomiast napoje słodzone to ryzyko zwiększały (obserwacja 194,095 osób). Potwierdza to randomizowane badanie Shustera i wsp. gdzie w trzyletniej obserwacji osoby które ograniczały spożycie napojów słodzonych miały mniej nawrotów choroby kamiczej w porównaniu do osób które nie miały takich ograniczeń dietetycznych.

 

2) Hiperkalciuria

 

Najczęstszym zaburzenie moczu u osób tworzące złogi wapniowe jest hiperkalciuria.

 

U tych pacjentów według badania Borghiego i wsp. najbardziej korzystna jest dieta niskosodowa, z niską zawartością białek zwierzęcych oraz z normalną konsumpcją wapnia. Nie jest wskazane ograniczanie lub na odwrót nadmierne spożywanie produktów zawierających wapń. Izolowana ocena wpływu ograniczenia konsumpcji białek zwierzęcych w randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazała zysku z tego typu diety (wytyczne EAU i AUA zalecają tego typu postępowanie u pacjentów z hiperkalciurią).

 

3) Hiperoksaluria

 

Hiperoksaluria jest czynnikiem ryzyka powstania złogów wapniowo-szczawianowych poprzez zwiększenie stężenia szczawianów w moczu. Powstaje on z dwóch źródeł: ze szczawianów pochodzących z diety oraz z endogennej produkcji tego białka.

 

Pierwotna hiperoksaluria jest chorobą genetyczną która powoduje wzrost endogennej produkcji szczawianów wydalanych wraz z moczem do 70 mg/dzień.

Spożycie wapnia i szczawianów

 

W jelicie szczawian łączy się z wapniem w związek który jest wydzielany w kale. Zwiększone spożycie wapnia w diecie zmniejsza wchłanianie jelitowe szczawianów i jednocześnie obniża stężenie szczawianów w moczu. W tej dziedzinie nie wykonano randomizowanych badań naukowych, przy czym pacjentom z hiperoksalurią zaleca się ograniczenie spożywania szczawianów przy zachowanej konsumpcji wapnia.

 

In vivo witamina C jest metabolizowana do szczawianu i podnosi stężenie szczawianów w moczu. Z tego powodu suplementacja witaminą C powinna zostać ograniczona lub wycofana.

 

Choroby w których występuje upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego

 

Patomechanizm występujący u tych pacjentów który predysponuje ich do kamicy szczawianowej wynika z łączenia się wapnia z niewchłoniętymi kwasami tłuszczowymi w jelicie co prowadzi do zwiększonego stężenia szczawianów w świetle jelita.

 

U tej grupy pacjentów należy zmniejszyć spożycie szczawianów oraz tłuszczy w diecie i jednocześnie pozwolić na swobodne spożywanie wapnia ( w tym jego suplementów przy czym powinne one być stosowane w trakcie posiłków celem osiągnięcia jak największego efektu).

 

4) Hipocytraturia

 

Cytryniany są inhibitorem litogenezy kamicy wapniowej poprzez szereg mechanizmów. Łączą się z wapniem obecnym w moczu i obniżają stężenie wapnia zjonizowanego, szczawianów wapnia oraz fosforanów wapnia. Bezpośrednio hamują tworzenie się kryształów złożonych ze szczawianów wapnia oraz fosforanów wapnia.

 

Etiologia hipocytraturii

 

Wydzielanie cytrynianów do moczu jest zależne od równowagi kwasowo-zasadowej. Kwaśne pH krwi obniża stężenie cytrynianów w moczu, zasadowe pH krwi ma odwrotne działanie. Z tego wynika, iż wszystkie choroby prowadzące do kwasicy takie jak np dystalna kwasica cewkowa, przewlekły stan biegunkowy, przewlekłe użycie tiazydów będą prowadzić do hipocytraturii.

Leczenie dietetyczne

Brakuje randomizowanych badań dotyczących diety w hipocytraturii. Diety zbliżone do tych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego (bogate w warzywa i owoce) w pracach epidemiologicznych wykazywały obniżenie częstości występowania kamicy moczowej.

 

5) Hiperurykozuria

 

Kwas moczowy obecny w moczu promuje powstawanie złogów poprzez zmniejszenie skuteczności inhibitorów litogenezy.

 

30% kwasu moczowego w moczu pochodzi z białka zwierzęcego (np. wołowina, ryby, kurczak, owoce morza etc) . Białko zwierzęce może promować zwiększać ryzyko formowania się złogów poprzez hipocytraturię oraz obniżanie pH moczu. W badaniach dotyczących wprowadzenia w diecie obniżonego spożycia białka zwierzęcego nie przyniosło korzyści. Mimo to, zaleca się, aby pacjenci ograniczyli spożycie białka zwierzęcego ( z wyjątkiem nabiału). Zalecenia te opiera się pośrednio na podstawie a) wyników badania Borghi i wsp. gdzie dieta niskosodowa, z niską zawartością białek zwierzęcych oraz z normalną konsumpcją wapnia wykazała mniejszą nawrotowość kamicy oraz b) badania dotyczące metabolizmu wskazują na niekorzystny wpływ białek zwierzęcych na czynniki ryzyka powstawania kamicy moczowej.

 

6) Cystynuria

 

Cystynuria jest autosomalnie recesywną chorobą dziedziczną. Charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem cystyny do moczu z uwagi na defekt w transporcie aminokwasów w nerce oraz w jelitach.

 

Leczenie dietetyczne

 

Cystyna jest słabo rozpuszczalna w wodzie. Wysokie spożycie wody jest konieczne celem obniżenia stężenia cystyny w moczu poniżej granicy rozpuszczalności (250mg/L). Oprócz tego pacjenci powinni ograniczyć spożycie sodu oraz białek zwierzęcych, co pomaga zmniejszyć wydzielanie cystyny.

 

f) Leczenie farmakologiczne

 

1) Hiperkalciuria

 

Diuretyki tiazydowe promują wchłanianie wapnia w dystalnym oraz pośrednio w proksymalnym odcinku kanalika nerkowego.

 

Skuteczność diuretyków tiazydowych

 

Liczne randomizowane badania wykazały zmniejszoną nawrotowość kamicy wapniowej u osób stosujących diuretyki tiazydowe. Niektóre z tych badań wykazują także zysk z terapii tiazydami we wszystkich typach kamic.

 

Terapia diuretykami tiazydowymi powinna być wdrożona u pacjentów z wysokim stężeniem wapnia w moczu oraz nawrotową kamicą wapniową. Może też być oferowana empirycznie osobom u których nie stwierdzono żadnych zaburzeń metabolicznych.

 

Skuteczność diuretyków tiazydowych oraz leczenia dietetycznego

 

Ograniczenie spożycia sodu zwiększa efekt działania diuretyków tiazydowych. Jednoczasowo należy wprowadzić suplementację potasu (pod postacią cytrynianu potasu lub chlorku potasu) celem zapobiegania hipokaliemii oraz hipocytraturii. U pacjentów leczonych tiazydami może wystąpić hiperglikemia, hiperurykemia oraz hiperlipidemia, stąd konieczność monitorowania tych parametrów.

 

2) Hipocytraturia

 

U pacjentów z kamicą wapniową, cytrynian potasu dostarcza ładunku zasadowego który promuje wytwarzanie i wydalanie cytrynianów w dystalnym kanaliku nerkowym co następnie przekłada się na podwyższenie pH moczu oraz zwiększonego stężenia cytrynianów w moczu. Pacjenci z dystalną kwasicą cewkową powinni być leczeni za pomocą cytrynianu potasu celem korekty kwasicy metabolicznej i podniesienia stężenia cytrynianów w moczu.

 

U pacjentów których nie można leczyć cytrynianem potasu, należy włączyć cytrynian sodu lub dwuwęglan sodu. Leczenie cytrynianem potasu może dawać objawy uboczne takie jak na przykład bóle w klatce piersiowej lub biegunki. Zażywanie tego preparatu w trakcie posiłku pomaga zmniejszyć te działania niepożądane.

 

U kogo należy włączyć leczenie cytrynianem potasu?

  • U pacjentów z nawrotową kamicą wapniową, moczanową oraz cystynową

  • U pacjentów z hipocytraturią, z dystalną kwasicą cewkową

  • U pacjentów z chorobami w których występuje upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego (należy tutaj stosować preparaty płynne celem lepszego wchłaniania leku)

 

 

3) Hiperurykozuria

 

Allopurynol jest inhibitorem oksydazy ksantynowej. Zmniejsza produkcję kwasu moczowego (produktu szlaku metabolizmy puryn) co obniża jego stężenie zarówno w moczu jak i we krwi.

 

Wskazania do leczenia obejmuje pacjentów z nawrotową kamicą moczanowo-wapniową i hiperurykozurią u których stosowana dieta była nieskuteczna.

 

Głównym czynnikiem ryzyka formowania się złogów moczanowych jest niskie pH moczu - dlatego allopurinol nie jest tutaj lekiem pierwszego rzutu. Priorytetem jest alkalizacja moczu, lecz w sytuacji gdy nie udaje się tego osiągnąć można rozważyć leczenie allopurynolem.

 

Allopurinol jest hepatoksyczny oraz może wywołać zagrażające życiu stany nadwrażliwości (np. rumień wielopostaciowy). Pacjenci leczeni allopurinolem powinni kontrolować poziom enzymów wątrobowych we krwi oraz zwracać uwagę na każdą wysypkę.

 

4) Cystynuria

 

Pacjenci u których nie powiodło się leczenie za pomocą diety oraz alkalizacji moczu powinni mieć wdrożoną bardziej agresywną terapią lekową. Chodzi tu o tioproninę lub d-penicylaminę, leki które mają właściwości chelatujące. Wiążą się z cystyną i ułatwiają jej wydalanie z moczem. Tiopronina, jako lek drugiej generacji ma mniej działań niepożądanych. Dawkowanie tych leków należy miareczkować (dostosowywać) aż do zatrzymania litogenezy. Pacjenci poddani terapii powinni być monitorowani w kierunku proteinurii, zaburzeń hematologicznych oraz wątrobowych.

 

5) Kamica struwitowa

 

Głównym celem leczenia kamicy struwitowej (infekcyjnej) jest całkowite usunięcie złogu celem eradykacji bakterii produkujących ureazę.

 

U pacjentów u których nie jest możliwe przeprowadzenie zabiegu operacyjnego należy rozważyć leczenie kwasem acetohydroksamowym. Jest to inhibitor ureazy który w randomizowanych badaniach redukował wzrost złogów oraz zmniejszał częstość nawrotów. Jego stosowanie wiąże się z częstym występowaniem objawów ubocznych (u prawie połowy pacjentów).

 

 

Podsumowanie leczenia farmakologicznego

 

Hiperkalciuria

Lek i dawkowanie:

  • hydrochlorotiazyd 12,5-50 mg dwa razy dziennie

  • indapamid 1,25-5 mg jeden raz dziennie

  • chlortalidon 25-50 mg jeden raz dziennie

 

Sposób działania:

Zwiększenie wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych, obniżenie stężenia wapnia w moczu.

Hipocytraturia

Lek i dawkowanie:

  • cytrynian potasu 15-30 mEq dwa razy dziennie

  • cytrynian potasu/kwas cytrynowy 15-30 mEq 2-4 razy dziennie

  • dwuwęglan sodu 650mg 2-4 razy dziennie

 

Sposób działania:

Inhibicja krystalizacji szczawianów wapnia oraz fosforanów wapnia, zmniejszenie stężenia zjonizowanego wapnia w moczu, zwiększenie pH moczu oraz stężenia cytrynianów w moczu.

Hiperurykozuria

Lek i dawkowanie:

  • allopurynol 100-300 mg raz dziennie

  • febuksostat 40 mg raz dziennie

 

Sposób działania:

Inhibicja oksydazy ksantynowej, obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi oraz w moczu.

Cystynuria

Lek i dawkowanie:

  • D-penicylamina, dawka początkowa 250 mg dwa razy dziennie

  • Tiopronina, dawka początkowa 200 mg dwa razy dziennie

Dawkowanie obydwóch leków należy zwiększać celem uzyskania właściwego efektu terapeutycznego.

 

Sposób działania:

Wymiana tiolowo-disiarczkowa, obniżenie stężenia cystyny w moczu.

Kamica struwitowa

Lek i dawkowanie:

  • kwas acetohydroksamowy 250 mg 2 lub 3 razy dziennie

 

Sposób działania:

Inhibitor ureazy, obniżenie pH moczu oraz stężenia amoniaku.

 

 

 

Sposób obserwacji pacjentów (follow-up) z nawrotową kamicą moczową po wdrożeniu leczenia

 

Badania moczu

24 godzinna zbiórka moczu

  • Powtórna 24 godzinna zbiórka moczu 6 miesięcy lub wcześniej po rozpoczęciu leczenia farmakologicznego lub wdrożenia diety

  • Następnie kontrola co roku, w zależności od aktywności choroby

 

Posiew moczu

Pacjenci z kamicą struwitową powinni mieć wykonywane badania przesiewowe w kierunku ZUM. ZUM może poprzedzać nawrót kamicy.

Badania laboratoryjne krwi

Służą kontroli działań niepożądanych farmakoterapii. Powinny zostać wykonane wcześnie po włączeniu leczenia celem ewentualnej modyfikacji leczenia.

Analiza chemiczna złogu

Ponowna ocena złogu powinna zostać wykonana, gdyż typ kamicy może ulec zmianie w trakcie leczenia.

Badania obrazowe

USG, RTG przeglądowe lub TK low-dose powinny zostać wykonane celem okresowej kontroli rozmiaru złogu lub wznowy choroby.

 

Nie ma wytycznych opartych na EBM dotyczących częstości wykonywania badań obrazowych u pacjentów z kamicą.

 

 

Wnioski:

 

  • Celowana farmakoterapia oraz leczenie dietetyczne może zmniejszyć częstość nawrotów kamicy u pacjentów.

  • 50% pacjentów z kamicą nerkową będzie miała nawrót choroby w ciągu kolejnych 10 lat.

  • Zwiększenie spożycia płynów jest najważniejszym elementem prewencji kamicy.

  • Idiopatyczna hiperkalciuria jest najczęstszym zaburzeniem biochemicznym wykrywanym u pacjentów z nawrotową kamicą moczową.

  • Najważniejszym elementem leczenia hiperkalciurii jest zwiększenie podaży płynów oraz ograniczenie spożycia sodu, białka pochodzenia zwierzęcego przy zachowanym normalnym spożyciu wapnia.

 

 

Zaburzenia w zbiórce moczu wymagające interwencji dietetycznej

 

Zaburzenie

Interwencja dietetyczna

Zbyt mała ilość płynów ( < 2,5 litra / dzień)

Zwiększenie podaży płynów powyżej 2,5 litra na dzień

Wysokie stężenie sodu ( > 200 mEq / dzień)

Zmniejszenie spożycia sodu poniżej 2,3 grama na dzień

Hiperkalciuria ( > 200mg / dzień)

Zmniejszenie spożycia sodu przy normalnym spożyciu wapnia (1100-1200 mg dziennie)

Wysokie stężenie szczawianów ( > 40 mg /dzień)

Zmniejszenie spożycia produktów bogatych w szczawiany przy normalnym spożyciu wapnia (1100-1200 mg dziennie)

Hiperurykozuria ( > 600mg / dzień)

Zmniejszenie spożycia białka pochodzenia zwierzęcego

Hipocytraturia ( < 320mg / dzień)

Zwiększenie spożycia owoców, warzyw, ograniczenie spożycia białek pochodzenia zwierzęcego.

Obniżone pH moczu

Zwiększenie spożycia owoców, warzyw, ograniczenie spożycia białek pochodzenia zwierzęcego.

Cystynuria

Zmniejszenie spożycia sodu poniżej 2,3 grama na dzień, ograniczenie spożycia białek pochodzenia zwierzęcego.