Dlaczego mój pacjent ma nawrotową kamicę moczową?

Dlaczego mój pacjent ma nawrotową kamicę nerkową?

Opracowano na podstawie artykułu ‘“Why is my patient having recurrent renal stones?”, BJU Knowledge 2016

Jedna na 11 osób w Stanach Zjednoczonych będzie dotknięta kamicą układu moczowego.  50% z tych osób będzie miało nawrót choroby w przeciągu 10 lat jej pierwszego epizodu. Należy dokładnie rozumieć patofizjologię kamicy moczowej aby dobrać właściwe leczenie. Ewaluacja metaboliczna kamicy nerkowej jest rzadko i niekonsekwentnie używana przez klinicystów.

b) Przyporządkowanie pacjentów do grup ryzyka

Pacjenci z grupy niskiego ryzyka mogą zostać poinformowani co do ogólnych zasad modyfikacji diety celem prewencji nawrotu choroby.

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni zostać poddać dokładniejszej diagnostyce celem znalezienia przyczyny kamicy i wdrożenia odpowiedniej strategii leczniczej.

c) Skrining w kierunku czynników ryzyka - wywiad

4) Czynniki ryzyka związane z dietą

5) Leki zwiększające ryzyko kamicy moczowej

d) Skrining w kierunku czynników ryzyka - badania dodatkowe

Są to badania które powinny być wykonane u każdego pacjenta z kamicą moczową celem wykrycia przyczyny powstawania złogów.

2) Badania laboratoryjne krwi

Pacjent z kamicą nerkową powinien mieć oznaczony poziom:

Niskie stężenie potasu i wodorowęglanów wraz z wysokim stężeniem chlorków sugeruje obecność dystalnej kwasicy cewkowej. Dna moczanowa i wysoki poziom kwasu moczowego jest powiązany z niskim pH moczu z lub bez hiperurykozurii.

3) Analiza składu kamieni

Skład złogów powinien zostać oceniony przynajmniej jednokrotnie celem wykluczenia metabolicznych i genetycznych przyczyn kamicy moczowej.

4) Dobowa zbiórka moczu celem oceny metabolicznej

Pacjenci z nawrotową kamicą moczową (także pacjenci z pierwszorazową obustronną lub rozsianą kamicą) oraz pacjenci z pierwszorazowym epizodem kamicy moczowej którzy mają zaburzenia anatomiczne, genetyczne, współistniejące choroby przewlekłe i sposób odżywiania które predysponują do ponownego wystąpienia choroby powinni mieć wykonaną analizę moczu. Wytyczne EAU i AUA zalecają dwukrotną dobową zbiórkę moczu pomimo, iż nie udowodniono w badaniach wyższości jednej zbiórki nad dwoma.

W zbiórce moczu jest weryfikowana całkowita objętość moczu, pH, stężenie wapnia, szczawianów, kwasu moczowego, cytrynianów, sodu, potasu, kreatyniny.

e) Zalecenia dietetyczne w różnych rodzajach kamicy

Wiele różnych diet zostało opracowanych celem prewencji nawrotu kamicy moczowej. Większą skuteczność leczenia i przestrzeganie zaleceń przez pacjentów można uzyskać poprzez dostosowanie rodzaju diety do typu kamicy określonego na podstawie wyników m.in. zbiórki moczu.

Oprócz zwiększonego spożycia płynów inne zalecenia dietetyczne odnoszą się do sytuacji kiedy u pacjenta zostały już zidentyfikowane konkretne zaburzenia w zbiórce moczu.

Jest to najczęstsze zalecenie dietetyczne dla pacjentów z kamicą moczową. Zapobiega tworzeniu się każdego rodzaju złogu. Odwodnienie sprzyja saturacji solami tworzącymi złogi co prowadzi do krystalizacji.

To zalecenie jest oparte na randomizowanym badaniu klinicznym gdzie 199 osób z pierwszorazowym epizodem kamicy moczowej podzielono na dwie grupy. W grupie osób w której spożycie płynów było 2,5 razy wyższe niż w grupie kontrolnej tylko 12% osób miało nawrót choroby w porównaniu do 37% osób w grupie kontrolnej oraz dłuższy okres bez nawrotu choroby (38,7 miesiąca w porównaniu do 25,1 miesiąca).

Według badań Ferraro i wsp. rodzaj spożywanego płynu także ma znaczenie. Woda, piwo, wino oraz sok pomarańczowy zmniejszały ryzyko wystąpienia kamicy, natomiast napoje słodzone to ryzyko zwiększały (obserwacja 194,095 osób). Potwierdza to randomizowane badanie Shustera i wsp. gdzie w trzyletniej obserwacji osoby które ograniczały spożycie napojów słodzonych miały mniej nawrotów choroby kamiczej w porównaniu do osób które nie miały takich ograniczeń dietetycznych.

2) Hiperkalciuria

Najczęstszym zaburzenie moczu u osób tworzące złogi wapniowe jest hiperkalciuria.

U tych pacjentów według badania Borghiego i wsp. najbardziej korzystna jest dieta niskosodowa, z niską zawartością białek zwierzęcych oraz z normalną konsumpcją wapnia. Nie jest wskazane ograniczanie lub na odwrót nadmierne spożywanie produktów zawierających wapń. Izolowana ocena wpływu ograniczenia konsumpcji białek zwierzęcych w randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazała zysku z tego typu diety (wytyczne EAU i AUA zalecają tego typu postępowanie u pacjentów z hiperkalciurią).

3) Hiperoksaluria

Hiperoksaluria jest czynnikiem ryzyka powstania złogów wapniowo-szczawianowych poprzez zwiększenie stężenia szczawianów w moczu. Powstaje on z dwóch źródeł: ze szczawianów pochodzących z diety oraz z endogennej produkcji tego białka.

Pierwotna hiperoksaluria jest chorobą genetyczną która powoduje wzrost endogennej produkcji szczawianów wydalanych wraz z moczem do 70 mg/dzień.

Spożycie wapnia i szczawianów

W jelicie szczawian łączy się z wapniem w związek który jest wydzielany w kale. Zwiększone spożycie wapnia w diecie zmniejsza wchłanianie jelitowe szczawianów i jednocześnie obniża stężenie szczawianów w moczu. W tej dziedzinie nie wykonano randomizowanych badań naukowych, przy czym pacjentom z hiperoksalurią zaleca się ograniczenie spożywania szczawianów przy zachowanej konsumpcji wapnia.

In vivo witamina C jest metabolizowana do szczawianu i podnosi stężenie szczawianów w moczu. Z tego powodu suplementacja witaminą C powinna zostać ograniczona lub wycofana.

Choroby w których występuje upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego

Patomechanizm występujący u tych pacjentów który predysponuje ich do kamicy szczawianowej wynika z łączenia się wapnia z niewchłoniętymi kwasami tłuszczowymi w jelicie co prowadzi do zwiększonego stężenia szczawianów w świetle jelita.

U tej grupy pacjentów należy zmniejszyć spożycie szczawianów oraz tłuszczy w diecie i jednocześnie pozwolić na swobodne spożywanie wapnia ( w tym jego suplementów przy czym powinne one być stosowane w trakcie posiłków celem osiągnięcia jak największego efektu).

4) Hipocytraturia

Cytryniany są inhibitorem litogenezy kamicy wapniowej poprzez szereg mechanizmów. Łączą się z wapniem obecnym w moczu i obniżają stężenie wapnia zjonizowanego, szczawianów wapnia oraz fosforanów wapnia. Bezpośrednio hamują tworzenie się kryształów złożonych ze szczawianów wapnia oraz fosforanów wapnia.

Etiologia hipocytraturii

Wydzielanie cytrynianów do moczu jest zależne od równowagi kwasowo-zasadowej. Kwaśne pH krwi obniża stężenie cytrynianów w moczu, zasadowe pH krwi ma odwrotne działanie. Z tego wynika, iż wszystkie choroby prowadzące do kwasicy takie jak np dystalna kwasica cewkowa, przewlekły stan biegunkowy, przewlekłe użycie tiazydów będą prowadzić do hipocytraturii.

Leczenie dietetyczne

Brakuje randomizowanych badań dotyczących diety w hipocytraturii. Diety zbliżone do tych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego (bogate w warzywa i owoce) w pracach epidemiologicznych wykazywały obniżenie częstości występowania kamicy moczowej.

5) Hiperurykozuria

Kwas moczowy obecny w moczu promuje powstawanie złogów poprzez zmniejszenie skuteczności inhibitorów litogenezy.

30% kwasu moczowego w moczu pochodzi z białka zwierzęcego (np. wołowina, ryby, kurczak, owoce morza etc) . Białko zwierzęce może promować zwiększać ryzyko formowania się złogów poprzez hipocytraturię oraz obniżanie pH moczu. W badaniach dotyczących wprowadzenia w diecie obniżonego spożycia białka zwierzęcego nie przyniosło korzyści. Mimo to, zaleca się, aby pacjenci ograniczyli spożycie białka zwierzęcego ( z wyjątkiem nabiału). Zalecenia te opiera się pośrednio na podstawie a) wyników badania Borghi i wsp. gdzie dieta niskosodowa, z niską zawartością białek zwierzęcych oraz z normalną konsumpcją wapnia wykazała mniejszą nawrotowość kamicy oraz b) badania dotyczące metabolizmu wskazują na niekorzystny wpływ białek zwierzęcych na czynniki ryzyka powstawania kamicy moczowej.

6) Cystynuria

Cystynuria jest autosomalnie recesywną chorobą dziedziczną. Charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem cystyny do moczu z uwagi na defekt w transporcie aminokwasów w nerce oraz w jelitach.

Leczenie dietetyczne

Cystyna jest słabo rozpuszczalna w wodzie. Wysokie spożycie wody jest konieczne celem obniżenia stężenia cystyny w moczu poniżej granicy rozpuszczalności (250mg/L). Oprócz tego pacjenci powinni ograniczyć spożycie sodu oraz białek zwierzęcych, co pomaga zmniejszyć wydzielanie cystyny.

f) Leczenie farmakologiczne

1) Hiperkalciuria

Diuretyki tiazydowe promują wchłanianie wapnia w dystalnym oraz pośrednio w proksymalnym odcinku kanalika nerkowego.

Skuteczność diuretyków tiazydowych

Liczne randomizowane badania wykazały zmniejszoną nawrotowość kamicy wapniowej u osób stosujących diuretyki tiazydowe. Niektóre z tych badań wykazują także zysk z terapii tiazydami we wszystkich typach kamic.

Terapia diuretykami tiazydowymi powinna być wdrożona u pacjentów z wysokim stężeniem wapnia w moczu oraz nawrotową kamicą wapniową. Może też być oferowana empirycznie osobom u których nie stwierdzono żadnych zaburzeń metabolicznych.

Skuteczność diuretyków tiazydowych oraz leczenia dietetycznego

Ograniczenie spożycia sodu zwiększa efekt działania diuretyków tiazydowych. Jednoczasowo należy wprowadzić suplementację potasu (pod postacią cytrynianu potasu lub chlorku potasu) celem zapobiegania hipokaliemii oraz hipocytraturii. U pacjentów leczonych tiazydami może wystąpić hiperglikemia, hiperurykemia oraz hiperlipidemia, stąd konieczność monitorowania tych parametrów.

2) Hipocytraturia

U pacjentów z kamicą wapniową, cytrynian potasu dostarcza ładunku zasadowego który promuje wytwarzanie i wydalanie cytrynianów w dystalnym kanaliku nerkowym co następnie przekłada się na podwyższenie pH moczu oraz zwiększonego stężenia cytrynianów w moczu. Pacjenci z dystalną kwasicą cewkową powinni być leczeni za pomocą cytrynianu potasu celem korekty kwasicy metabolicznej i podniesienia stężenia cytrynianów w moczu.

U pacjentów których nie można leczyć cytrynianem potasu, należy włączyć cytrynian sodu lub dwuwęglan sodu. Leczenie cytrynianem potasu może dawać objawy uboczne takie jak na przykład bóle w klatce piersiowej lub biegunki. Zażywanie tego preparatu w trakcie posiłku pomaga zmniejszyć te działania niepożądane.

U kogo należy włączyć leczenie cytrynianem potasu?

3) Hiperurykozuria

Allopurynol jest inhibitorem oksydazy ksantynowej. Zmniejsza produkcję kwasu moczowego (produktu szlaku metabolizmy puryn) co obniża jego stężenie zarówno w moczu jak i we krwi.

Wskazania do leczenia obejmuje pacjentów z nawrotową kamicą moczanowo-wapniową i hiperurykozurią u których stosowana dieta była nieskuteczna.

Głównym czynnikiem ryzyka formowania się złogów moczanowych jest niskie pH moczu - dlatego allopurinol nie jest tutaj lekiem pierwszego rzutu. Priorytetem jest alkalizacja moczu, lecz w sytuacji gdy nie udaje się tego osiągnąć można rozważyć leczenie allopurynolem.

Allopurinol jest hepatoksyczny oraz może wywołać zagrażające życiu stany nadwrażliwości (np. rumień wielopostaciowy). Pacjenci leczeni allopurinolem powinni kontrolować poziom enzymów wątrobowych we krwi oraz zwracać uwagę na każdą wysypkę.

4) Cystynuria

Pacjenci u których nie powiodło się leczenie za pomocą diety oraz alkalizacji moczu powinni mieć wdrożoną bardziej agresywną terapią lekową. Chodzi tu o tioproninę lub d-penicylaminę, leki które mają właściwości chelatujące. Wiążą się z cystyną i ułatwiają jej wydalanie z moczem. Tiopronina, jako lek drugiej generacji ma mniej działań niepożądanych. Dawkowanie tych leków należy miareczkować (dostosowywać) aż do zatrzymania litogenezy. Pacjenci poddani terapii powinni być monitorowani w kierunku proteinurii, zaburzeń hematologicznych oraz wątrobowych.

5) Kamica struwitowa

Głównym celem leczenia kamicy struwitowej (infekcyjnej) jest całkowite usunięcie złogu celem eradykacji bakterii produkujących ureazę.

U pacjentów u których nie jest możliwe przeprowadzenie zabiegu operacyjnego należy rozważyć leczenie kwasem acetohydroksamowym. Jest to inhibitor ureazy który w randomizowanych badaniach redukował wzrost złogów oraz zmniejszał częstość nawrotów. Jego stosowanie wiąże się z częstym występowaniem objawów ubocznych (u prawie połowy pacjentów).

Wnioski: