Tadeusz Hessel

 

Cystocele dla urologów

 

Opracowano na podstawie artykułu Cystoceles for urologists, BJU Knowledge 2016

 

Cystocele jest zaburzeniem statyki dna miednicy, które polega na powstaniu przepukliny w tkankach stabilizujących i mocujących pęcherz, przez które następnie dno pęcherza przedostaje się do pochwy. Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS) w tej sytuacji klinicznej faworyzuje nazwę “obniżenie przedniej ściany pochwy”, lecz nie jest to do końca dobry termin w sytuacji, gdy cystocele jest tworzone przez pęcherz moczowy oraz cewkę moczową. Cystocele nie jest chorobą powodującą zagrożenie życia, lecz może w znacznym stopniu wpływać na jego jakość. Prowadzi często do zaburzeń w oddawaniu moczu i stolca oraz zaburzeń seksualnych. Wobec starzenia się społeczeństwa częstość występowania i koszty leczenia tej choroby będą coraz większe. Według wyników analiz z USA 11% kobiet po 80. roku życia (a według niektórych nawet 19%)  będzie wymagało leczenia chirurgicznego z powodu zaburzeń statyki narządu rodnego lub nietrzymania moczu.

 

Hendix i wspólautorzy w badaniu Women’s Health Initiative study wykazali, że wśród 16 616 przebadanych kobiet 34,3% miało cystocele różnego stopnia. Handa i współautorzy donoszą, że cystocele jest najczęstszą formą zaburzeń statyki narządu rodnego – występuje u 24,6% kobiet, rectocele u 12,9% i wypadanie macicy u 3,8%. Zapadalność roczna na wyżej wymienione choroby wynosi odpowiednio 9%, 6% i 2%. W badaniu populacyjnym Samuelssona i współautorów cystocele występowało u 22,4% kobiet, zaś wypadanie macicy u 9,4%.

 

Cystocele może w zaawansowanych przypadkach powodować wodonercze i nawracające zakażenia układu moczowego. Jest to częste zaburzenie, które może współistnieć z LUTS oraz z nietrzymaniem moczu u kobiet. Znajomość tego problemu klinicznego jest ważna z punktu widzenia urologa, który napotka to schorzenie u konsultowanych pacjentek.

 

Patofizjologia cystocele

 

Istnieje wiele teorii, dlaczego w przedniej ścianie pochwy częściej dochodzi do wypadania narządów miednicy. Jednym z nich jest stwierdzenie, że kompartment przedni nie ma wystarczającej podpory mięśniowej. Drugim wytłumaczeniem jest to, że umocowanie przedniego kompartmentu do ścian miednicy jest słabsze niż tylnego, co powoduje większy wpływ uszkodzeń okołoporodowych oraz starzenia się tkanek na tę okolicę.

 

Uważa się, że cystocele powstaje w wyniku urazu w jednym z dwóch punktów, powodując defekt środkowy lub boczny, co odpowiada kształtowi cystocele. Uszkodzenie powięzi łonowo-cewkowej w trakcie porodu drogami natury powoduje powstanie cystocele z defektem centralnym. W przypadku oderwania się bocznej ściany pochwy od dna miednicy w linii białej łuku ścięgnistego mięśnia dźwigacza odbytu lub w sytuacji uszkodzenia mięśni dźwigaczy powstaje cystocele o szerokiej podstawie. Defekt boczny powstaje w sytuacji oddzielenia się ściany pochwy od łuku ścięgnistego powięzi miednicznej. Różne rodzaje cystocele nie wykluczają się nawzajem i mogą razem współistnieć.

Ocena pacjentek z podejrzeniem lub już istniejącym cystocele

 

Stopień cystocele nie koreluje z zaawansowaniem choroby oraz z nasileniem objawów. Najczęściej pacjentki zgłaszają uczucie uwypuklania się pochwy lub ucisku, nietrzymanie moczu, częstomocz, parcia na mocz, osłabienie strumienia moczu, trudności z oddawaniem moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza oraz potrzebę ręcznego odprowadzenia pęcherza celem ułatwienia mikcji. Jedynie uczucie uwypuklania się pochwy jest objawem specyficznym dla zaburzeń statyki miednicy. Powoduje to, że każda kobieta konsultowana z powodu nietrzymania moczu oraz dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych powinna być oceniona pod kątem cystocele i obniżenia narządów miednicy. Nietrzymanie moczu jest często współistniejącą chorobą. Nadaktywność pęcherza moczowego może być bezpośrednio wywołana przez cystocele samo w sobie i także wyleczona poprzez naprawczy zabieg chirurgiczny tego zaburzenia.

 

Utrata podparcia ze strony przedniej ściany pochwy prowadzi do hipermobilnej cewki moczowej i uformowania się cystocele, które nawet będąc średnio zaawansowane może predysponować do wystąpienia nietrzymania moczu w przyszłości u danej pacjentki. Wszystkie wyżej wymienione objawy mogą dotykać każdej pacjentki z cystocele, jednakże są one częstsze w bardziej zaawansowanych stadiach. W III i IV stopniu cystocele objawy przeszkodowe ze strony dolnych dróg moczowych mogą być nawet dominujące (takie jak trudności z oddaniem moczu, przerywany strumień moczu, osłabiony strumień moczu, a nawet zatrzymanie moczu). Coates i współautorzy wykazali, iż u kobiet z obniżeniem narządów miednicy aż 30% kobiet ma w USG zaleganie moczu po mikcji powyżej 100 ml. Przyczyny zwiększonego zalegania moczu i problemy z prawidłowym opróżnieniem pęcherza najprawdopodobniej wynikają z nasilonego zaginania się cewki moczowej, które jest potęgowane wraz ze zwiększającym się obniżeniem pęcherza.

 

Czynniki ryzyka

 

Czynnikami ryzyka obniżenia narządów miednicy oraz cystocele są: wiek, liczba porodów, poród siłami natury, poród kleszczowy, waga dziecka (większa niż 4 kg), histerektomia lub zabieg chirurgiczny z powodu zaburzeń statyki miednicy w wywiadzie, okres pomenopauzalny, otyłość oraz nadciśnienie.

 

Cystocele wykryte przypadkowo w przebiegu diagnostyki wodonercza u kobiet

 

Cystocele wysokiego stopnia może być przyczyną uropatii zaporowej poprzez zaciągnięcie i ucisk dystalnych odcinków moczowodów. W diagnostyce różnicowej wodonercza u kobiet należy zawsze uwzględnić zaawansowane zaburzenia statyki miednicy z racji częstego braku współistniejących objawów.

 

Badanie fizykalne

 

Oprócz wywiadu w trakcie diagnostyki pacjentki z cystocele należy wykonać dokładne badanie fizykalne jamy brzusznej i miednicy na leżąco w spoczynku oraz przy manewrze Valsalvy. W diagnostyce różnicowej cystocele trzeba uwzględnić zmiany w obrębie przedniej ściany pochwy, takie jak torbiel okołocewkowa, uchyłek cewki moczowej oraz ektopowo położone ureterocele. Jest to tym bardziej istotne do rozróżnienia w mniej zaawansowanych przypadkach cystocele. Można także dodatkowo wykonać badania obrazowe, w tym z wykorzystaniem kontrastu celem pogłębienia diagnostyki i stwierdzenia przyczyny występującego problemu.

Klasyfikacja cystocele

 

Celem klasyfikacji cystocele jest stworzenie powtarzalnej i przydatnej w praktyce skali oceny zaawansowania choroby. Najczęściej wykorzystuje się do tego klasyfikację Badena-Walkera.

 

Klasyfikacja Badena-Walkera

 

Stopień zaawansowania cystocele

 

0 – bez obniżenia dna miednicy

I – obniżenie dochodzące do połowy długości pochwy

II – obniżenie dochodzące do poziomu płaszczyzny błony dziewiczej

III – obniżenie dochodzące powyżej połowy długości pochwy

IV – maksymalne obniżenie

 

ICS zaleca stosowanie systemu kwantyfikacji obniżenia dna miednicy POP-Q. Z racji złożonego charakteru tej metody i czasu potrzebnego do nauki prawidłowego jej zastosowania ma ona ograniczoną wartość praktyczną.

 

Cystocele może zostać także ocenione w trakcie badania z użyciem wzierników ginekologicznych. Na początku badania należy ocenić kompartment przedni oraz oszacować stopień cystocele i ruchomości cewki moczowej. Następnie należy ocenić kompartment tylny w poszukiwaniu rectocele i enterocele. Kompartment środkowy ocenia się za pomocą palpacji szyjki macicy za pomocą dwóch palców w świetle pochwy. Za pomocą manewru Valsalvy lub kaszlu determinuje się najbardziej dystalne położenie szyjki macicy (lub sklepienia pochwy po histerektomii). Warto również udokumentować najniższy stopień położenia szyjki macicy lub sklepienia pochwy w stosunku do płaszczyzny błony dziewiczej (strzępków błony dziewiczej).

 

Leczenie zaawansowanego cystocele

 

Decyzja o tym, czy cystocele wymaga korekcji chirurgicznej czy też nie, jest trudna. Ruchome cystocele, które osiąga płaszczyznę błony dziewiczej podczas maksymalnego wysiłku, jest inną jednostką chorobową niż cystocele, które znajduje się poniżej tej płaszczyzny w trakcie spoczynku. To stopień zaawansowania cystocele oraz towarzyszące mu objawy wpływają na decyzję co do wdrożenia postępowania zabiegowego.

 

U kobiet z obecnymi LUTS badanie wideourodynamiczne może być pomocne w określeniu stopnia cystocele, rodzaju nietrzymania moczu oraz zaburzeń mikcji. Część ekspertów zaleca badanie urodynamiczne przed każdym zabiegiem operacyjnym dotyczącym obniżenia dna miednicy. Nietrzymanie moczu może pojawić się wtórnie po zabiegu naprawczym nawet u 59–83% pacjentek, stąd w trakcie urodynamiki należy skorygować położenie pęcherza do poziomu, który ma być uzyskany w wyniku operacji (może być to wykonane np. za pomocą wzierników w kształcie litery “L”). Obecność ukrytego nietrzymania moczu musi zostać udokumentowana. Należy wziąć pod uwagę możliwość jednoczasowego wykonania zabiegu naprawczego oraz operacji na nietrzymanie moczu, np. założenia taśmy śródcewkowej.

 

Rutynowe zastosowanie badania USG celem oceny górnego piętra układu moczowego jest zalecane w przypadku zaawansowanego cystocele (stopień III oraz IV). Można brać także pod uwagę wykonanie badania MRI, które odgrywa ważną rolę w trudnych przypadkach, choć nie jest zalecane jako badanie rutynowe.

Cystoskopia może przynieść korzyść pacjentkom w trakcie oceny przedoperacyjnej dzięki możliwości wykluczenia poważnej patologii w obrębie cewki i pęcherza moczowego, w szczególności u osób z nawracającymi ZUM oraz u osób z zaawansowanym cystocele.

 

Kobiety, które mają niewielkie objawy ze strony cystocele, można obserwować – przede wszystkim chodzi tu o osoby mające cystocele I i II stopnia. Należy je kontrolować raz na rok celem oceny pod kątem konieczności interwencji chirurgicznej.

 

Pessary są możliwą formą leczenia zachowawczego cystocele. Są zalecane przede wszystkim dla osób, które nie mogą być poddane zabiegowi chirurgicznemu lub się na niego nie zgadzają. Mogą być także użyteczne celem oceny wyniku operacji naprawczej cystocele u ciężarnych, kiedy to cystocele może być tymczasowe. Według opublikowanych wytycznych, pessary powinny być proponowane wszystkim kobietom z zaburzeniami statyki dna miednicy oraz nietrzymaniem moczu.

 

Głównymi celami chirurgicznej naprawy cystocele jest zmniejszenie objawów, odtworzenie anatomii pochwy, poprawa czynności układu moczowego oraz płciowego. Istnieje wiele kontrowersji na temat najlepszej metody operacji cystocele, ponieważ dane z opublikowanych badań są sprzeczne. Istnieje poważna dyskusja w obrębie środowiska na temat użycia siatek w trakcie tych zabiegów, której ramy przekraczają to opracowanie.

 

Plastyka przedniej ściany pochwy jest jedną z najwcześniej opisanych przezpochwowych technik chirurgicznych. Jest to zabieg polegający na zawijaniu (plikacji) środkowej części ściany warstw włóknisto-mięśniowych pochwy. Jego skuteczność sięga od 42% do 57%. Z niedawnego przeglądu Cochrane wynika, że użycie siatki w trakcie plastyki przedniej ściany pochwy zmniejszało ryzyko nawrotu choroby, lecz nie przekładało się to na polepszenie wyników czynnościowych operacji lub tych dotyczących jakości życia. Z przeglądu Cochrane wynika także, że wartość jednoczasowego zabiegu na nietrzymanie moczu w trakcie operacji korygującej statykę dna miednicy pozostaje niepewna.

 

Preferowaną metodą chirurgicznej korekty cystocele autorów tego opracowania jest metoda trzywarstwowa z lub bez jednoczasowej interwencji dotyczącej nietrzymania moczu. Ściana pochwy musi zostać wypreparowana od mięśnia wypieracza oraz od powięzi łonowo-szyjkowej. W tym ułożeniu przednią oraz tylną częścią cystocele jest sam pęcherz, którego plikuje się ośmioma grubymi wchłanialnymi szwami celem zmniejszenia obniżenia narządu. Powięź łonowo-szyjkowa, która jest zwykle uszkodzona pośrodkowo w defekcie centralnym, następnie zostaje połączona szwami pojedynczymi zakładanymi w części bocznej powięzi. Redukcja obniżenia pęcherza moczowego w pierwszym etapie zabiegu pozwala na beznapięciowe odtworzenie powięzi. Sling powięziowy jest zakładany w okolicę proksymalną cewki moczowej. Przylega on do kości łonowej i tworzy nowe ścięgno obustronnie. Śluzówka pochwy jest następnie docinana i zszywana. Jednoczasowe użycie taśm łonowo-pochwowych w trakcie zabiegu naprawy cystocele pozwala na zmniejszenie odsetka niepowodzeń, o czym pacjentka powinna zostać poinformowana przed podpisaniem zgody na operację.

 

Podsumowanie

 

  • W praktyce urologicznej cystocele jest często występującą jednostką chorobową z racji często występujących w nim zaburzeń ze strony układu moczowego. Cystocele może występować wraz z obniżeniem innych kompartmentów. Leczenie zaburzeń w pozostałych dwóch kompartmentach wymaga istnienia zespołu interdyscyplinarnego.

 

  • Nie jest to stan zagrożenia życia, ale ma znaczny wpływ na jego jakość, powodując zaburzenia mikcji, oddawania stolca oraz zaburzenia funkcji seksualnych.

 

  • Zaawansowane cystocele może być przyczyną uropatii zaporowej u kobiet poprzez wywieranie ucisku na dystalne odcinki moczowodów.

 

  • U kobiet z LUTS badanie wideourodynamiczne może pomóc określić stopień cystocele oraz rodzaj nietrzymania moczu i zaburzeń mikcji.

 

  • Po zabiegu naprawczym z powodu cystocele może wystąpić nietrzymanie moczu.